重症监护室中严重自身免疫性溶血性贫血：紧急血浆置换能否发挥作用？一项法国多中心回顾性研究

《Critical Care》：Severe autoimmune hemolytic anemia in ICU: a place for emergency plasma exchange? A French multicenter retrospective study

　　本研究针对糖皮质激素和免疫抑制剂起效慢、难以快速控制严重自身免疫性溶血性贫血（AIHA）危象的临床困境，通过法国多中心回顾性研究探讨了紧急血浆置换（PlEx）的潜在价值。研究发现PlEx与标准剂量糖皮质激素均可独立改善患者ICU生存率，为危重AIHA患者提供了重要的桥接治疗思路。

　　

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一种罕见但可能危及生命的疾病，其特征是自身抗体介导的红细胞破坏。当患者发生严重的溶血危象时，往往需要入住重症监护室（ICU）进行抢救治疗。然而，标准的治疗方案——糖皮质激素和免疫抑制剂——存在一个致命缺陷：它们需要数天甚至数周时间才能起效，这对于生命垂危的ICU患者来说无疑是太慢了。在这种情况下，血浆置换（PlEx）作为一种能够快速清除循环中自身抗体和补体成分的治疗手段，理论上可以为患者赢得宝贵的时间，但其在严重AIHA中的有效性一直存在争议。

为了填补这一知识空白，由Jean-Baptiste Destival和Jérémie Joffe领导的研究团队在《Critical Care》杂志上发表了一项大规模多中心回顾性研究，旨在评估ICU中严重AIHA溶血危象患者的临床特征、预后因素以及PlEx的潜在益处。这项研究涵盖了巴黎公立医院集团（AP-HP）15个ICU在2017年至2024年间收治的148例严重AIHA溶血危象病例，是迄今为止该领域规模最大的研究。

研究人员采用了多中心回顾性队列研究设计，从AP-HP健康数据仓库中提取数据。他们首先使用ICD-10代码初步筛选患者，然后由两名研究者独立审查ICU医疗报告和相关生物学数据，确保最终纳入的病例均为确诊的严重AIHA溶血危象。研究收集了人口统计学、临床、生物学、影像学、管理和结局数据，并采用多变量逻辑回归模型、倾向评分（PS）分析和逆概率处理加权（IPTW）分析等多种统计方法，以识别ICU死亡率的预测因素并评估PlEx与死亡率之间的关联。

患者特征与疾病概况

研究队列的中位年龄为61岁，男女比例均衡。令人震惊的是，患者入住ICU时的中位血红蛋白水平仅为5.2 g/dL，反映出溶血危象的严重程度。近三分之一（32.4%）的患者在入院前已有AIHA诊断，34.5%伴有血液系统恶性肿瘤，19.6%伴有自身免疫性疾病。值得注意的是，75%的患者主要因溶血危象本身入住ICU，且大部分（67.6%）的AIHA为首次诊断。

AIHA亚型分析显示，温抗体型AIHA（wAIHA）占67.6%，冷抗体型AIHA（CAIHA）占20.3%，混合型占1.4%，直接抗人球蛋白试验（DAT）阴性型占2%。继发性AIHA比例高达72.3%，主要与血液系统恶性肿瘤（39.9%）、自身免疫性疾病（11.5%）和感染（15.5%）相关。35.1%的溶血危象有明确诱因，主要是细菌性（16.9%）或病毒性（10.8%）感染。

治疗管理与临床结局

在ICU治疗期间，85%的患者接受了红细胞输注，中位输注量为3单位。糖皮质激素（1-2 mg/kg/天）是主要治疗手段，使用率达75%，而29.7%的患者接受了高剂量静脉甲基泼尼松龙（HDIM）治疗。静脉注射免疫球蛋白（IVIg）使用率为24.3%，利妥昔单抗为15.5%。最关键的是，13.5%的患者（20例）接受了PlEx治疗，中位治疗次数为3次。

研究结果显示，ICU死亡率为17.6%，中位住院时间为5天。死亡的主要原因是多器官功能衰竭（50%）和难治性溶血/贫血（27%）。多因素分析揭示，年龄>60岁、需要肾脏替代治疗（RRT）、有创机械通气和HDIM治疗是ICU死亡的独立危险因素。相比之下，标准剂量糖皮质激素（OR: 0.19）和PlEx（OR: 0.04）与生存率改善显著相关。

血浆置换的治疗价值

为评估PlEx的真实疗效，研究团队进行了深入的统计学处理以控制潜在混杂因素。多因素逻辑回归分析显示，PlEx与ICU死亡率降低显著相关（OR: 0.04）。即使经过倾向评分调整（OR: 0.04）和逆概率处理加权调整（OR: 0.13），这种关联仍然存在，表明PlEx可能是改善严重AIHA患者预后的独立保护因素。

研究结论与意义

这项研究提供了关于ICU中严重AIHA患者的最大规模真实世界证据。研究结果表明，这类患者的死亡率主要受器官功能障碍驱动，而非贫血严重程度本身。标准剂量糖皮质激素证实有效，而高剂量甲基泼尼松龙与较差结局相关，提示在危重患者中需重新评估其使用价值。

最重要的是，研究发现PlEx与ICU生存率改善独立相关，为这一争议性治疗手段提供了新的支持证据。尽管当前指南对PlEx在温抗体型AIHA中的推荐级别较低（III类），但本研究结果挑战了这一观点，表明在经选择的严重病例中，无论AIHA病因或基础疾病如何，PlEx都可能发挥重要的"桥接"作用，为标准免疫抑制治疗起效争取时间。

当然，研究的回顾性设计存在固有局限性，包括潜在的选择偏倚、PlEx使用未标准化以及无法确立因果关系。然而，这些发现为设计前瞻性研究奠定了基础，有望最终明确PlEx在危及生命的AIHA危象中的确切地位。对于临床医生而言，这项研究提示在面对严重AIHA危象时，应考虑将PlEx作为多模式治疗策略的一部分，特别是对于常规治疗反应不佳或器官功能迅速恶化的患者。