综述：评估主动脉瓣狭窄患者心脏损伤的价值：一项系统评价和荟萃分析

《Echo Research & Practice》：The value of evaluating cardiac damage in patients with aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis

　　这篇综述系统评价了心脏损伤分期在主动脉瓣狭窄（AS）患者中的预后价值。分析表明，无论AS严重程度或症状状态如何，心脏损伤在AS患者中都非常普遍（症状性严重AS患者占76%，无症状中重度AS患者占88%）。死亡率随心脏损伤分期的增加而升高，特别是4期损伤（右心室功能障碍）与全因死亡率和心血管死亡率的风险增加显著相关。该分期系统为AS患者的风险分层和主动脉瓣置换术（AVR）时机的选择提供了重要的预后信息。

　　

背景

退行性主动脉瓣狭窄（AS）是发达国家常见的获得性瓣膜性心脏病，尤其在老年患者中患病率高。AS的早期阶段通常无症状，但随着病情进展，患者可能出现劳力性呼吸困难、晕厥和心绞痛等症状，导致生活质量下降和高死亡率。AS的管理仅限于主动脉瓣置换术（AVR），包括外科主动脉瓣置换术（SAVR）或经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。为了改善需要AVR患者的风险分层和预后预测，Généreux等人提出了基于心脏损伤的概念，以评估和分类AS直接导致的负荷增加条件所引起的解剖和功能后果。

方法

本研究进行了一项系统评价，旨在评估AS患者的心脏损伤。检索了MEDLINE和EMBASE数据库，并从相关研究中提取数据。主要关注的结局是AS患者出现心脏损伤迹象的比例、全因死亡率、心血管死亡率和主要不良心血管事件（MACE）。

结果

共纳入18项研究，涉及21,876名患者（平均年龄79岁，52.7%为男性）。汇总分析表明，76%的症状性严重AS患者和88%的无症状中度/重度AS患者有心脏损伤迹象，其中2期是最常报告的（分别为25.1%和32.3%）。对于症状性严重AS患者，汇总的全因死亡率和心血管死亡率随着心脏损伤分期的增加而上升，从0期的9.4%和2.0%分别增加到4期的24.2%和36.1%。在接受AVR的症状性严重AS患者中，荟萃分析表明，仅4期心脏损伤与心血管相关死亡率的风险增加相关（OR 6.89, 95% CI: 3.04, 15.61, p=0.003）。1期、3期和4期心脏损伤均与全因死亡率风险增加相关（OR分别为1.4, 95%CI: 1.10,1.77, p=0.01；OR 2.27, 95%CI: 1.76,2.92, p=0.0002；OR 2.94, 95%CI: 1.97,4.38, p=0.0006）。

115 g/m²，男性>95 g/m²）、左心室舒张功能障碍（E/e' >14）或左心室收缩功能障碍（左心室射血分数<50%）；2期：左心房扩大（>34 ml/m²）、存在房颤、或存在中度或重度二尖瓣反流；3期：肺血管损伤（收缩期肺动脉高压≥60 mmHg）或中度至重度三尖瓣反流；4期：右心室功能障碍。'>

在无症状中度或重度AS患者中，全因死亡率从0期的30.0%到3/4期的51.2%不等。一项研究发现，与0期相比，3期和4期与全因死亡率和心血管相关死亡风险显著增加相关（HR 3.16, 95%CI: 1.48,6.77 和 HR 5.24, 95%CI: 1.79,15.40）。

纳入研究特征

所有纳入的研究均为观察性设计。总共21,867名患者中，50.1%为症状性严重AS，11.2%为无症状中度/重度AS，其余患者包括不同血流状态的严重AS（37.6%）或伴有急性失代偿的严重AS（1.3%）。平均年龄为79岁，男性比例为52.7%。随访时间从30天到8年不等。在患者接受AVR（TAVR或SAVR）的研究中，随访期从干预后开始。

心脏损伤分类系统

在症状性严重AS患者的研究中，大多数使用Généreux原始分类法，部分研究采用了修改版。例如，有研究将0期和1期合并，或结合左心室整体纵向应变（LV-GLS）来检测亚临床左心室收缩功能受损。在无症状AS患者的研究中，主要使用原始分类法，但部分研究将3期和4期合并。

症状性严重AS患者

在评估症状性严重AS患者的研究中，12.0%被分类为0期，15.7%为1期，32.3%为2期，15.8%为3期，12.2%为4期。来自五项研究的汇总心血管死亡率数据显示，随着心脏损伤分期的增加，死亡率上升：0期为2.0%，1期为9.4%，2期为9.4%，3期为14.2%，4期为24.2%。汇总全因死亡率也呈现相同趋势：0期为9.4%，1期为13.0%，2期为16.2%，3期为27.1%，4期为36.1%。

荟萃分析（比较各损伤期与0期）表明，对于症状性严重AS患者：

• •
  1期心脏损伤与全因死亡率风险增加相关（OR 1.4, 95%CI: 1.10,1.77）。
• •
  2期心脏损伤与全因死亡率风险增加无显著统计学意义（OR 1.54, 95%CI: 0.99, 2.41）。
• •
  3期和4期心脏损伤均与全因死亡率风险显著增加相关（OR 2.27, 95%CI: 1.76,2.92 和 OR 2.94, 95%CI: 1.97,4.38）。
• •
  仅4期心脏损伤与心血管相关死亡率风险显著增加相关（OR 6.89, 95%CI: 3.04,15.61）。

无症状中度或重度AS患者

在调查无症状中度或重度AS的研究中，12.0%的患者被分类为0期，25.1%为1期，48.5%为2期，14.3%为3/4期。汇总的全因死亡率对于0期为30.0%，1期为17.2%，2期为15.0%，3/4期为51.2%。研究证实，心脏损伤分期对无症状AS患者也具有预后价值。

其他AS队列

研究表明，心脏损伤分期在不同血流状态的AS患者（如经典低流量低梯度、 paradoxical 低流量低梯度、正常流量低梯度）中均能预测预后，其中经典低流量低梯度AS患者预后最差。对于伴有急性失代偿的AS患者，心脏损伤分期在短期（1年）内可预测死亡率，但更长的随访期（2.4年）其预测价值可能减弱，而临床衰弱评分则显示出更强的预测能力。

主要不良心血管事件（MACE）

尽管报告的MACE发生率普遍较低，但总体趋势是，被分类为3期或4期心脏损伤的患者MACE发生率更高，无论患者是中度还是重度AS，也无论接受TAVR还是SAVR。

讨论

本系统评价和荟萃分析的主要发现包括：

1. 1.
   AS患者中普遍存在心脏损伤。
2. 2.
   汇总和年化全因死亡率及心血管死亡率随着心脏损伤分期的增加而增加。
3. 3.
   荟萃分析显示，症状性严重AS患者的心脏损伤1期、3期和4期与全因死亡率风险增加相关；4期损伤与心血管死亡率风险增加6倍相关。
4. 4.
   心脏损伤评估对无症状AS患者有预后价值，但对于伴有不同血流状态或急性失代偿的AS患者，证据有限。

当前AVR的I类指征包括出现症状或存在左心室收缩功能不全（LVEF <50%），这对应于心脏损伤1期，而本综述证实1期与死亡风险增加相关。然而，现有指征可能对亚临床LV收缩功能不敏感，特别是在存在LV肥厚的情况下。调整心脏损伤分期系统，纳入更敏感的指标如LVEF≥60%或LV-GLS，可能会提高其预后价值。

一些作者修改了原始分期系统，试图改进瓣膜外心脏损伤的分类，例如纳入LV-GLS、每搏量指数和右心室-动脉耦合等指标。然而，这些修改的预后相关性及其对死亡率的影响仅在少数研究中得到评估。一个简化的、结合超声心动图指标（如LV-GLS和右心室耦合）的方法可能更易于在临床实践中普及，同时保持分期系统的预后能力。

局限性

本综述存在若干局限性：数据来源于观察性研究，可能存在混杂因素；许多队列包含接受TAVR或SAVR的患者，存在选择偏倚；研究间存在异质性；许多研究随访时间较短；长期结局可能更受AVR类型、合并症和后续护理的影响。

结论

心脏损伤是AS患者中常见的发现，无论AS的严重程度或症状状态如何。死亡率似乎随着心脏损伤分期的增加而增加。心脏损伤评估可为AS患者的风险分层提供重要信息，左心室和右心室异常与死亡率增加相关，这在考虑AVR时机时具有预后价值。未来的研究需要进一步完善心脏损伤系统及其在不同AS患者群体中的应用。