怀疑患有阻塞性呼吸道疾病：需进行诊断检查

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Verdacht auf obstruktive Atemwegserkrankung: Diagnostische Abkl?rung

　　呼吸困难常见于哮喘、COPD及肺癌等疾病，诊断需结合病史、肺功能测试（FEV1/FVC、Z-Score）及影像学检查（CT），区分阻塞性与限制性通气障碍。

　　呼吸系统阻塞是指呼吸道出现功能性狭窄或完全闭塞，导致正常的空气流通受阻。这种现象在呼吸系统疾病中非常常见，如哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD），但也会出现在其他心脏或肺部疾病中。呼吸困难是这一症状的典型表现，它在不同医疗场景下的出现频率差异显著。例如，在家庭医生的日常诊疗中，大约有10%-25%的患者会表现出呼吸困难；而在肺科专科门诊中，这一比例上升至约60%；心脏科门诊中则在15%-50%之间；而在医院急诊科，呼吸困难的出现频率约为7% [18, 21, 13]。这些数据说明，呼吸困难是一个普遍存在的临床症状，其表现形式和发生时间因不同病因和疾病状态而异，使得临床诊断变得复杂。例如，哮喘急性发作可能在几秒钟到几分钟内迅速出现，而其他如COPD等慢性疾病则可能在数小时、数天甚至数周内逐渐发展。

在实际诊疗过程中，呼吸困难的初步判断需要结合患者的病史、体格检查以及辅助检查等多种信息。虽然临床检查的敏感性和特异性有限，但仍然是建立初步诊断和规划进一步检查的重要依据。特别是对于判断是否存在紧急情况（如发绀、休克）或是否存在低氧性呼吸衰竭（通过脉搏血氧饱和度测定），临床检查具有不可替代的价值。此外，通过观察呼吸困难是否与特定情况相关，如是否与运动、环境因素或过敏原接触有关，有助于进一步缩小诊断范围。

肺功能检查，尤其是肺通气功能测试（Spirometrie），是评估呼吸系统阻塞的关键工具。它能够测量静态和动态的肺容量，从而区分阻塞性和限制性通气障碍。尽管肺功能测试的准确性依赖于患者的配合和操作人员的技术水平，但现代设备通常具备自动分析功能，能够提供更直观和准确的评估结果。在肺功能测试中，FEV1/FVC比值是判断阻塞性通气障碍的重要指标。传统的FEV1/FVC比值为0.7作为阻塞性通气障碍的标准已经被更新，取而代之的是使用下限正常值（lower limit of normal, LLN）作为判断依据，即第五百分位数。这一标准更符合不同年龄、性别和体型人群的生理差异，提高了诊断的准确性。同时，Z值用于衡量肺功能测试结果与预期值的偏离程度，以标准差为单位，Z值小于-1.645则提示存在肺功能障碍。

在哮喘的诊断中，除了肺功能测试，还结合临床表现、症状特征和进一步的检查手段。例如，哮喘患者常表现为夜间或清晨的咳嗽、气喘，以及症状的可变性和可诱发性，如运动诱发或过敏原接触后出现。此外，家族中有过敏性疾病史（如过敏性鼻炎、湿疹或过敏史）也支持哮喘的诊断。肺功能测试中，FEV1/FVC比值下降，但正常情况下肺功能测试结果可能正常，因此需要结合其他指标，如峰值呼气流速（PEF）的波动性，来判断是否存在哮喘。如果PEF波动超过10%，则更倾向于支持哮喘的诊断。此外，过敏原检测、吸入性甲酰胆碱激发试验或其他诱发试验，以及呼出气一氧化氮（FeNO）浓度的测定，都可以作为进一步的诊断手段。这些方法有助于区分过敏性哮喘和非过敏性哮喘，并为个体化治疗提供依据。

相比之下，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断则更多依赖于病史和肺功能测试结果。COPD患者通常有长期吸烟史或暴露于有害气体或粉尘的环境，病史中常有慢性咳嗽、咳痰以及进行性呼吸困难的描述。肺功能测试显示FEV1/FVC比值下降，且肺功能障碍具有不可逆性。在COPD的评估中，GOLD指南仍然将FEV1/FVC比值小于0.7作为阻塞性通气障碍的标准，并根据FEV1占预测值的比例将COPD分为不同严重程度：轻度（FEV1 ≥ 80%预测值）、中度（50% ≤ FEV1 < 80%预测值）、重度（30% ≤ FEV1 < 50%预测值）和极重度（FEV1 < 30%预测值）。这些分级有助于制定个体化的治疗方案，同时也提醒我们，尽管肺功能测试是重要的工具，但症状的严重程度和频率（如CAT或MRC评分）同样对病情评估具有重要意义。

除了哮喘和COPD，呼吸系统阻塞还可能出现在其他疾病中，如支气管扩张症、间质性肺疾病（ILD）和肺癌等。支气管扩张症通常表现为长期咳嗽伴有大量痰液，有时甚至有咯血，常与慢性支气管感染或某些遗传性疾病（如囊性纤维化或 Kartagener综合征）相关。肺功能测试可能显示阻塞性或混合型通气障碍，因此需要结合影像学检查（如胸部CT）来明确诊断。间质性肺疾病则以限制性通气障碍为主，患者常在活动时出现呼吸困难，伴有干咳和纤维化相关的声音（如捻发音）。肺功能测试中，FEV1/FVC比值通常正常，而肺活量（FVC）降低。在某些情况下，如肺纤维化合并肺气肿，可能出现混合型通气障碍。因此，对于ILD的诊断，除了肺功能测试，还需要结合胸部CT、肺组织活检和免疫学检查等进一步手段。

肺癌在早期通常没有明显症状，随着病情进展，可能出现咳嗽、咯血、体重减轻、疲劳等症状。在吸烟者中，肺功能测试常显示阻塞性通气障碍，这可能与COPD或肺气肿共存。在晚期，肺癌可能导致肺部结构改变，如胸腔积液，从而引起限制性通气障碍。因此，肺功能测试在肺癌的诊断中并非唯一标准，但可以作为辅助手段。此外，CT检查对于发现肺部病变、确定其性质以及评估是否需要进一步的组织活检具有重要作用。

呼吸系统阻塞的诊断还需要考虑其他可能的病因，如心源性哮喘、气道狭窄（如因误吸或肿瘤导致）、以及某些罕见的肺部疾病。这些疾病的诊断可能需要更深入的评估，如心电图、心脏超声、胸部X光或CT、血液检查等。在某些情况下，医生还需要评估患者的其他系统是否受到影响，如是否存在感染、肿瘤或免疫性疾病等。

总之，呼吸系统阻塞是一个多因素、多病因的临床现象，其诊断需要综合考虑病史、临床表现、肺功能测试和影像学检查等多种手段。通过系统的评估，医生可以更准确地判断阻塞的原因，为患者提供针对性的治疗方案。在实际临床工作中，早期识别和诊断呼吸系统阻塞对于改善患者预后、提高生活质量至关重要。因此，对呼吸困难患者的全面评估和细致分析是临床实践中的关键环节。