社区社会经济劣势与严重的孕产妇发病率：一项前瞻性队列研究的二次分析

《BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology》：Neighbourhood Socioeconomic Disadvantage and Severe Maternal Morbidity: Secondary Analysis of a Prospective Cohort

　　研究表明，早期妊娠时居住在社会经济地位较低社区的女性，分娩时发生严重孕产妇并发症（SMM）的风险显著增加，且该关联不受种族或族裔的修饰。研究采用多中心前瞻性队列设计，基于美国nuMoM2b数据库，通过地理编码计算社区剥夺指数（ADI），调整年龄、BMI、慢性高血压和糖尿病等因素后发现，最劣势社区（Q4）的SMM发生率为3.4%，显著高于最不劣势社区（Q1）的2.1%（aRR 1.73）。非裔女性SMM风险为白人的1.86倍（p<0.001），提示结构性不平等对母婴健康的影响。

　　在当今社会，健康不平等现象仍然存在，尤其是在孕期和分娩后阶段，这一问题尤为突出。美国的医疗体系虽然高度发达，但不同社会经济背景的人群在面临严重母体并发症（Severe Maternal Morbidity, SMM）的风险上却存在显著差异。这一现象不仅影响了个体的健康状况，也对整个社会的医疗资源分配和政策制定提出了挑战。为了更好地理解这些差异背后的机制，研究人员开始关注社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）在社区层面的影响，特别是通过一种名为“区域剥夺指数”（Area Deprivation Index, ADI）的指标来衡量社区的经济和社会劣势。本文旨在探讨孕期早期所处社区的SES水平是否与分娩时出现SMM之间存在关联，并进一步分析这种关联是否受到种族和民族背景的影响。

SMM是指在分娩过程中出现的严重、非预期的健康问题，如器官功能障碍、终末期器官损伤或需要入住重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）等。这些情况不仅对产妇的健康构成威胁，还可能成为产妇死亡的前兆。根据美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的统计，SMM的发生率是产妇死亡的50到100倍，且在过去二十年中，美国的SMM发生率已经翻倍。2021年的数据显示，每10,000次分娩中，有179.8例SMM事件发生。尽管SMM的总体发生率较高，但其在不同种族和民族群体中的分布并不均匀，特别是非裔美国人（Non-Hispanic Black）群体，其SMM发生率是白人（Non-Hispanic White）群体的两倍以上。

在这些不平等现象的背后，社会经济因素扮演了重要角色。社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）是指个体在出生、生活、工作、教育等社会环境中所面临的条件，这些条件直接影响健康结果和健康不平等。例如，缺乏充足的医疗保障、种族歧视、教育水平低下等都可能增加SMM的风险。为了更全面地理解这些因素的影响，研究者开始使用社区层面的指标，如ADI，来衡量一个地区整体的SES水平。ADI基于美国人口普查数据，综合了收入、教育水平、职业状况和住房条件等指标，用于评估一个社区的社会经济剥夺程度。

本研究是对nuMoM2b（Nulliparous Pregnancy Outcomes Study: Monitoring Mothers-To-Be）研究的二次分析，涵盖了美国八个不同地区的数据，时间跨度为2010年至2013年。nuMoM2b是一项前瞻性队列研究，旨在评估母亲和环境因素对孕期和分娩后健康结果的影响。研究对象为初产妇，他们被纳入研究时的孕周范围为6 0/7至13 6/7周。研究采用了标准化的患者访谈、问卷调查和医疗记录摘要来收集数据，并在多个时间点进行跟踪。所有研究均通过各参与机构的伦理审查委员会批准，参与者也签署了知情同意书。

在研究中，参与者被要求提供其在孕期第一阶段的居住地址，以便通过地理编码（Geocoding）计算ADI。研究发现，居住在最不具优势的社区（即ADI最高四分位数，Q4）的初产妇，其SMM的发生率显著高于居住在最不具劣势的社区（即ADI最低四分位数，Q1）的个体。具体而言，Q4社区中SMM的发生率为3.4%，而Q1社区中仅为2.1%。这一结果表明，社区层面的SES劣势与SMM之间存在显著的正相关关系。此外，对于不涉及输血的SMM，Q4社区的发生率也显著高于Q1社区（1.0% vs. 0.3%），调整后的相对风险（Adjusted Relative Risk, aRR）为2.82，95%置信区间（95% CI）为1.15至6.93。这说明，即使排除了输血因素，社区SES劣势仍然与SMM的发生密切相关。

在种族和民族层面，研究发现非裔美国人群体的SMM发生率显著高于白人个体（3.9% vs. 2.1%）。这一结果与已知的种族健康不平等现象一致。然而，进一步的分析显示，种族和民族对ADI与SMM之间的关联没有显著的调节作用（交互作用p值>0.05），这表明无论个体的种族或民族背景如何，社区SES劣势对SMM的影响是相似的。这意味着，种族和民族差异可能更多地受到社区SES的结构性影响，而不是个体层面的直接作用。

这一研究的发现具有重要的公共卫生意义。首先，它揭示了社区SES劣势与SMM之间的显著关联，强调了改善社区环境对于提升产妇健康的重要性。其次，它表明，尽管种族和民族差异在SMM的发生率上存在，但这些差异可能并非独立于社区SES，而是由社区层面的社会经济条件所驱动。因此，针对社区SES的干预措施可能有助于减少种族和民族之间的健康不平等。例如，改善社区的医疗资源分配、提供更多的健康教育和促进社会公平政策，可能在一定程度上降低SMM的发生率。

此外，研究还指出，社区SES劣势可能通过多种机制影响产妇健康。首先，社区的SES水平可能影响个体与医疗体系的互动方式，如医疗资源的可及性、医疗服务的公平性以及健康信息的获取能力。其次，SES较低的社区往往缺乏健康饮食和体育锻炼的环境，这可能导致慢性疾病的发生率增加，如高血压和糖尿病，而这些疾病本身又是SMM的重要风险因素。最后，SES较低的社区可能面临更高的慢性压力水平，这会通过影响免疫系统和生理调节机制，增加产妇在孕期和分娩期间的健康风险。

尽管本研究提供了重要的证据，但也存在一些局限性。例如，研究排除了无法计算ADI的个体，这可能导致结果偏向于无效应。此外，研究对象仅限于那些在孕早期接受产前检查并自愿参与队列研究的初产妇，因此可能无法代表所有产妇群体，特别是那些因各种原因未能及时接受产前检查的高风险人群。然而，研究结果与以往的数据一致，表明SMM的发生率和社区SES之间的关系仍然存在，且这种关系在不同时间点的数据显示中保持稳定。

总体而言，本研究为理解社区SES对产妇健康的影响提供了新的视角。它强调了在制定公共卫生政策和医疗干预措施时，应考虑社区层面的社会经济条件，而不仅仅是个体层面的因素。通过改善社区的SES状况，可能能够有效降低SMM的发生率，从而提升产妇的整体健康水平和医疗公平性。未来的研究应进一步探讨社区SES与产妇健康之间的具体机制，并评估不同干预措施的效果，以期为改善产妇健康提供科学依据。