人体测量数据变异对儿科质量改进项目中营养状况分类的影响

《JPGN Reports》：Impact of anthropometric measurements variability on nutritional status classification in a pediatric quality improvement project

　　儿童住院患者营养评估中人体测量准确性改进研究。2016-2019年对比发现，质量改进项目后BMI重复测量率从17.9%升至53.6%（p<0.0001），更易导致营养状态分类改变（8.9% vs 2.4%）。体重重复测量率下降（97.7%→83.0%），身高重复率稳定（29.4%→27.5%）。极端测量值率均低于2%，其中转换错误占主要比例。

　　在儿童住院期间，准确评估其营养状况对于改善临床结果至关重要。研究表明，营养不良（包括体重不足和过度营养）与较高的发病率、死亡率以及其他负面临床结果密切相关。因此，确保测量数据的准确性是儿科营养评估中的核心环节。然而，由于测量过程中的错误，例如单位转换失误或录入错误，可能导致对儿童营养状况的误判，进而影响及时干预的实施，最终对患者的健康产生不利影响。

为了提升住院儿童的营养评估质量，波士顿儿童医院实施了一项质量改进（QI）项目，旨在提高住院患者在入院24小时内进行体重、身高和身体质量指数（BMI）测量的频率。该项目通过一系列系统性变革和教育干预措施，如对医护人员的培训、电子健康记录系统的优化、以及设立营养评估小组等，提高了测量数据的完整性和准确性。项目实施后，体重、身高和BMI的记录率分别从67%、50%和42%提升至84%、70%和70%。然而，该研究进一步分析了这些改进措施对测量准确性的影响。

研究数据来源于2016年1月至4月（QI项目实施前）和2019年1月至4月（QI项目实施后）期间的住院患者记录。分析范围包括年龄在2至18岁之间的患者，且在入院26小时内至少有一次体重、身高或BMI测量的住院记录。研究人员通过检查重复测量的频率、识别极端测量值（如Z值超过6或低于-6）以及评估测量差异（如两次测量之间的Z值差异超过1或低于-1）来判断测量的准确性。极端值被定义为可能存在的错误，前提是其与患者的生长趋势不符。

研究结果显示，在2016年，有97.7%的住院患者在入院26小时内获得了重复的体重测量，而在2019年，这一比例下降至83.0%（p < 0.001）。相比之下，身高重复测量的频率在两个时期之间没有显著变化（2016年为29.4%，2019年为27.5%，p = 0.48）。BMI的重复测量频率则显著上升，从2016年的17.9%增加到2019年的53.6%（p < 0.0001）。这些数据表明，QI项目在提高BMI测量频率方面取得了显著成效，但同时也导致了体重测量重复率的下降。

进一步分析发现，BMI的重复测量更有可能改变营养状况的分类。在2016年，有2.4%的BMI重复测量导致了营养状况的分类变化，而在2019年，这一比例上升至8.9%（p = 0.04）。这表明，随着BMI测量频率的增加，其对营养评估的准确性提升更为明显。相比之下，体重和身高的重复测量对分类变化的影响较小，这可能是因为体重和身高在短期内的波动较少，且其测量结果更接近真实值。

极端测量值的出现频率整体较低，且在两个时期之间没有显著差异。在2016年，体重的极端值出现率为0.7%，BMI的极端值为1.1%，而身高的极端值为1.5%。2019年，这些比例分别下降至0.3%、0.2%和1.8%。尽管极端值的比例较低，但其中仍有部分被归类为错误，主要原因是单位转换或录入失误。例如，在2016年，有1/5的体重极端值是由于单位转换错误，而在2019年，这一比例降至0%。这说明QI项目可能提高了医护人员对单位转换的意识，减少了相关错误的发生。

在测量差异方面，2016年有6个体重测量差异超过1，其中50%被归类为初始测量错误，33%与生长趋势一致，17%为第二次测量错误。而在2019年，这一比例有所变化，其中50%为初始测量错误，50%为与生长趋势一致的波动。身高测量差异超过1的情况在2016年为7例（4.6%），其中71%为初始测量错误，29%为第二次测量错误。2019年身高测量差异超过1的案例增加至13例（5.5%），其中62%为初始测量错误，23%为与趋势一致的波动，15%为第二次测量错误。BMI测量差异超过1的情况在2016年为11例（2.4%），其中73%为初始测量错误，9%为第二次测量错误，9%为与趋势一致的波动，9%为临床变化。这些数据表明，BMI的重复测量更有可能揭示出潜在的错误，并促进对营养状况的准确分类。

研究还发现，重复测量对营养分类的影响在QI项目实施后更为显著。在2016年，只有2.3%的重复BMI测量导致了营养分类的变化，而在2019年，这一比例上升至8.9%。这一变化表明，QI项目不仅提高了BMI测量的频率，还增强了测量数据的准确性，从而提高了营养评估的可靠性。BMI Z值或百分位数是儿科营养不良和过度营养诊断的主要依据，因此其准确性对临床决策至关重要。

尽管QI项目在提高测量频率和准确性方面取得了显著成效，但研究也指出了一些局限性。首先，通过极端Z值来评估测量误差可能无法捕捉到较小的误差，例如体重的几公斤差异。其次，对于BMI超过第97百分位的患者，使用Z值差异可能无法反映实际的BMI变化，因为早期的BMI数据在2000年CDC生长曲线中较为稀少。此外，研究未记录测量重复的具体原因，如是否由于技术准确性、患者报告值或直接复制值等。这些因素可能影响对测量误差的全面理解。

未来的研究可以进一步探讨这些测量误差的来源，并评估QI项目对临床不良事件的实际影响。例如，可以研究因体重测量误差导致的药物剂量错误或营养干预延误的情况。同时，随着技术的发展，许多医院已经配备了集成式体重秤，这些设备可以直接将测量数据传输至患者的电子健康记录中，从而减少人为录入错误。此外，电子健康记录系统中可以引入实时警报或机器学习算法，以检测测量值之间的显著差异，提高营养评估的及时性和准确性。

综上所述，波士顿儿童医院的QI项目显著提高了住院儿童BMI测量的频率，并增强了其对营养状况分类的准确性。这一成果对于优化营养干预时机、改善临床结果具有重要意义。然而，未来仍需进一步研究以全面评估测量误差的影响，并探索更多技术手段来提高测量的准确性和可靠性。通过持续的教育和技术创新，可以进一步确保住院儿童的营养评估更加精准，从而为他们的健康提供更好的保障。