一例免疫功能正常的57岁女性急性粟粒性结核并发梗阻性黄疸、急性胰腺炎及噬血细胞性淋巴组织细胞增多症的致命病例分析

　　本案例报告深入探讨了一例罕见的免疫功能正常患者罹患急性粟粒性结核（Miliary TB）的复杂临床过程。研究人员针对其出现的梗阻性黄疸、急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）及噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）等多种致命并发症，开展了全面的诊断与治疗研究。尽管采取了包括内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）支架置入、抗结核治疗（ATT）及针对HLH的免疫调节等综合措施，患者最终因肝功能进行性恶化死亡。此研究的意义在于警示临床，即使对于免疫健全个体，粟粒性结核亦可表现为非特异性症状并快速进展为多器官衰竭，强调早期诊断、多学科协作及警惕抗结核药物肝毒性的至关重要。

　　

结核病（Tuberculosis, TB）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引起的一种古老传染病，至今仍是全球性的重大公共卫生问题。虽然结核病主要累及肺部，但约三分之一的患者会出现肺外结核。其中，粟粒性结核（Miliary TB）是一种尤为严重和危险的类型，它发生在结核分枝杆菌进入血液循环，播散至全身多个器官时。这种类型的结核虽然只占所有结核病例的1-2%，但其死亡率高达25-30%，诊断的延迟是导致预后不良的主要原因。

粟粒性结核的临床表现常常缺乏特异性，患者可能仅表现为长时间的发热、盗汗、体重减轻和疲劳，这使得它极易被误诊为其他感染性或炎症性疾病。更复杂的是，它可能引发一系列罕见但危及生命的并发症，从呼吸衰竭到血液系统异常，甚至累及腹部器官，导致如胰腺炎或梗阻性黄疸等意想不到的问题。尤其值得注意的是，传统观念认为粟粒性结核好发于免疫功能低下人群，例如HIV感染者或使用免疫抑制剂的患者，但越来越多的证据表明，免疫系统功能正常的人群也并非绝对安全，这为临床诊断带来了更大的挑战。

在此背景下，一篇发表在《Journal of Medical Case Reports》上的病例报告为我们提供了一个极为珍贵且警示性的范例。该文详细记录了一例57岁、无任何免疫缺陷基础的巴基斯坦女性，所患急性粟粒性结核如何一步步演变为一场“完美风暴”——在短时间内相继出现了急性胰腺炎、梗阻性黄疸、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）以及最终的肝衰竭。尽管医疗团队动用了所有先进的诊断技术和多学科治疗手段，患者仍不幸死亡。这个病例不仅凸显了粟粒性结核的隐匿性和暴发性，也深刻揭示了在多重并发症叠加下，临床管理的极端复杂性。

为了深入探究这个复杂病例的真相，研究人员运用了多种关键的临床技术方法。诊断过程始于详细的病史采集与临床检查，随后进行了全面的实验室评估，包括全血细胞计数（CBC）、肝功能测试（LFTs）、凝血功能谱、炎症标志物（如C-反应蛋白）以及淀粉酶、脂酶的检测。影像学检查构成了评估的基石，其中腹部磁共振成像（MRI）

和胸部X光（CXR）

提供了初步线索，而胸部计算机断层扫描（CT）

则清晰显示了双肺弥漫分布的粟粒样结节，强烈提示粟粒性结核。确诊依赖于分子微生物学技术，对支气管肺泡灌洗液样本进行了抗酸杆菌涂片、聚合酶链反应（PCR）测试以及Xpert MTB-RIF assay，最终检测到结核分枝杆菌复合群。对于并发症的管理，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）

及胆管支架置入术被用于解除胆道梗阻；而对HLH的诊断则依据国际标准，进行了包括血清铁蛋白、可溶性CD25（sCD25）浓度测定在内的专项血液学检查。

Case presentation

患者为57岁巴基斯坦女性，因突发剧烈腹痛、黄疸、呼吸困难及双下肢水肿入院。无免疫抑制病史或相关风险因素。初步检查显示其呈急性病容，伴有高热、心动过速、呼吸急促和低氧血症。实验室检查揭示多系统严重异常：全血细胞减少（pancytopenia）、凝血功能紊乱（deranged coagulopathy）、肝功能严重受损（显著升高的转氨酶及胆红素），以及大幅升高的淀粉酶和脂酶，提示急性胰腺炎。影像学检查是定位问题的关键。腹部MRI无造影剂扫描发现肝脏肿大（hepatosplenomegaly）、脂肪浸润、胰腺增大伴低信号密度区（提示胆道 sludge），符合严重急性胰腺炎表现。胸部X光及CT则均显示双肺弥漫性粟粒样阴影（miliary opacities）和实变，这是粟粒性结核的典型放射学表现。基于影像学高度怀疑粟粒性结核，但因患者同时存在危及生命的急性胰腺炎和胆管炎，抗结核治疗被暂缓。患者首先被收治入ICU，接受了针对胰腺炎的静脉补液、针对胆管炎的静脉抗生素、呼吸支持、维生素K及输血等支持治疗。为解除胆道梗阻，患者接受了ERCP及胆管塑料支架置入术，术后其血小板计数和胆红素水平得到显著改善，病情一度稳定后出院。

结论与讨论（Conclusion and Discussion）

本病例的最终结论是，粟粒性结核是一种隐匿且进展不可预测的疾病，即使在免疫competent（免疫功能正常）个体中也可发生，并可能同时引发多种罕见、严重的并发症，如急性胰腺炎、梗阻性黄疸、ARDS、DIC、HLH和肝衰竭，最终导致死亡。诊断的延迟是影响患者预后的主要因素，因此必须对来自结核高发地区、表现有非特异性全身症状的患者保持高度警惕。本病例的讨论部分强调了几个核心要点。首先，粟粒性结核的临床表现缺乏特异性，其诊断需要临床特征、影像学发现（如经典的粟粒样斑点）和实验室微生物学证据（如PCR、Xpert MTB-RIF）三者的紧密结合。其次，该病例展示了疾病进展的不可预测性，多种极度罕见的并发症（胰腺炎、HLH）可同时出现，这凸显了在管理此类复杂病例时，需要肺科、消化科、血液科、感染科等多学科团队紧密协作的重要性。第三，HLH的症状可能与粟粒性结核本身的表现重叠，对于结核相关的HLH，抗结核治疗（ATT）是基石且不可替代，但需密切监测其肝毒性等副作用，必要时调整方案。最后，作者的结论明确指出，免疫功能正常不能作为排除粟粒性结核的依据。本例患者尽管无免疫缺陷背景，仍迅速发展为致命性疾病，这对传统临床思维构成了挑战。本研究的重要意义在于它提供了一个极其罕见和全面的临床范例，警示临床医生拓展诊断思路，并对粟粒性结核的潜在暴发性进程及其复杂多样的并发症有更深刻的认识，从而有望通过更早的干预来改善未来患者的 outcomes（结局）。