气管全层撕裂伤保守治疗成功案例：挑战传统手术指南的新证据

　　本刊推荐：针对气管支气管损伤这一罕见但严重的插管并发症，研究人员通过一例56岁女性患者的临床案例，探讨了保守治疗在特定类型气管撕裂伤中的应用价值。研究发现，对于临床稳定、无纵隔炎征象的IIIA级损伤患者，采用气管插管桥接联合医疗管理可成功实现愈合，为挑战传统手术方案提供了新证据。(字数：110字)

　　

在临床麻醉实践中，气管插管是一项常规操作，但罕见情况下可能导致严重并发症——气管支气管损伤。这种损伤虽然发生率极低（单腔插管仅为0.005%），一旦发生却可能危及生命。传统上，外科手术被视为治疗这类损伤的金标准，然而近年来，越来越多的临床证据表明，对于特定类型的患者，保守治疗可能同样有效甚至更为适宜。

这种治疗策略的转变源于对患者个体化治疗的深入认识。选择保守治疗的关键标准包括：损伤较短且较表浅、患者临床状况稳定、能够自主呼吸、可以通过气管插管桥接损伤部位、无纵隔炎迹象以及无进行性皮下气肿。这些标准为临床医生提供了重要的决策依据，使得部分患者能够避免手术创伤及其相关风险。

近期发表在《Journal of Medical Case Reports》的一项案例研究为我们提供了一个极具启发性的临床实例。该研究报道了一名56岁加拿大白人女性的治疗经历，她因胰腺癌接受择期手术后发生了全层气管撕裂伤，最终通过保守治疗成功康复。

研究人员通过综合运用多种技术方法开展这项研究：采用计算机断层扫描（CT）进行初步诊断定位，使用柔性支气管镜检查明确损伤特征（5厘米长IIIA级损伤），实施食管胃十二指肠镜检查（EGD）排除食管损伤，并通过系列支气管镜检查监测愈合进程。患者样本来自加拿大安大略省伦敦市医院系统的临床病例。

案例介绍

患者为56岁女性，既往有非胰岛素依赖型2型糖尿病和高血压病史，体重指数25 kg/m²。在接受腹腔镜远端胰腺切除术、脾切除术、胆囊切除术和四个肝脏病灶射频消融术后，出现了气管损伤并发症。术后1小时胸部X线检查发现右侧气胸和皮下气肿，最初被认为是中心静脉置管所致。但随着患者出现进行性呼吸窘迫、氧需求增加、胸腔引流管引出600毫升鲜红色血液并出现显著咯血，进一步CT检查提示气管后壁存在高密度灶，提示动脉出血可能。最终通过支气管镜检查确诊为气管全层撕裂伤。

诊断评估

awake intubation（清醒插管）状态下的支气管镜检查发现，气管膜部存在全长5厘米的全层撕裂，从第三气管环水平延伸至气管分叉上方6厘米处。食管通过缺损处疝出，但EGD检查未发现食管损伤。患者血流动力学稳定，无需血管加压药支持，仅需最小通气支持。双侧胸腔引流管未见气体泄漏，皮下气肿临床表现稳定。

治疗决策

基于患者临床状况稳定、无活动性气体泄漏、无食管穿孔、无纵隔炎迹象、无进行性皮下气肿和无气胸扩大等有利因素，医疗团队决定采取保守治疗策略。考虑到损伤位于胸廓入口水平，无论是经胸还是经颈手术入路都难以获得良好暴露，这一解剖特点进一步支持了保守治疗的选择。

治疗实施

治疗方案包括将7.5毫米气管导管套囊充气后桥接损伤部位，呼吸机设置最小呼气末正压（PEEP），并给予广谱抗生素预防感染。患者转入重症监护室，保持插管状态并给予镇静和肌松治疗。

疗效监测

术后第5天支气管镜检查显示无气管食管瘘（TEF）形成，无纵隔脂肪显露，食管肌肉仅有轻度挫伤但无明确血肿。为降低食管侵蚀和后续TEF风险，移除鼻胃喂养管，在介入放射引导下置入经皮胃造口喂养管。术后第10天支气管镜检查确认撕裂处正在适当愈合。

治疗结果

患者在术后第12天成功拔除气管导管。接受哌拉西林他唑巴坦3.375克静脉给药7天和氟康唑400毫克静脉给药15天。总住院时间为23天。损伤6个月后的监测支气管镜检查显示撕裂完全愈合，无气管狭窄形成。

讨论与结论

气管支气管损伤作为插管创伤的罕见并发症，其治疗策略选择一直存在争议。本研究通过成功保守治疗一例5厘米长全层气管撕裂（IIIA级损伤）的案例，为这一领域提供了重要的临床证据。

与传统认知不同，本研究结果表明，对于符合特定标准的患者——临床状况稳定、无活动性气体泄漏、无食管穿孔、无纵隔炎迹象、无进行性皮下气肿和无气胸扩大——即使较高级别的气管损伤也可能通过保守治疗成功管理。这一发现与Sanchez-Perez等人最近的案例报告结论一致，支持在精心选择的复杂气管撕裂患者中采用保守治疗的可行性。

值得注意的是，本研究发现的保守治疗住院时间（23天）与Herrmann等人报道的手术治疗住院时间（10-14天）存在差异，提示手术治疗可能提供更确定性的管理策略并缩短住院时间。这一比较为临床决策提供了重要参考，帮助医生在权衡两种策略时考虑住院时间因素。

最重要的是，Herrmann等人发现败血症和纵隔炎是这类患者死亡率的唯一相关因素，这进一步强调了仔细选择患者进行保守治疗的重要性，以及密切监测感染征象的必要性。

本案例突显了多学科协作在管理复杂气道损伤中的关键价值。胸外科、麻醉科和重症监护团队的专业知识和密切合作是成功治疗这类患者的基础。这种团队协作模式确保了治疗决策的全面性和患者安全性，为类似复杂病例的管理提供了范例。

综上所述，这项研究挑战了气管支气管损伤传统上必须手术治疗的教条观念，为特定患者群体提供了保守治疗的新选择。通过详细描述患者选择标准、治疗实施细节和疗效监测方法，本研究为临床医生管理这类罕见但严重的并发症提供了实用指南，最终有助于改善患者预后并优化医疗资源利用。