卵巢子宫内膜异位囊肿手术对IVF/ICSI结局的影响：一项倾向评分匹配研究揭示手术干预未必改善活产率

　　本研究针对子宫内膜异位症（EMS）患者是否应在IVF/ICSI前接受卵巢子宫内膜异位囊肿手术这一临床难题，通过大样本回顾性分析和倾向评分匹配（PSM）发现，晚期EMS会损害卵母细胞数量和卵巢反应，但手术并未改善这些指标及活产率（LBR）。研究首次利用AMH和AFC界值（AMH≤1.17 ng/mL或AFC≤7）筛选出不建议常规手术的患者群体，为临床个体化治疗提供了重要依据。

　　

在全球范围内，有超过1.76亿育龄女性受到子宫内膜异位症（Endometriosis, EMS）的困扰，这种雌激素依赖性疾病已成为导致女性不孕的主要原因之一。当具有生长功能的子宫内膜组织“跑”到子宫腔以外的地方，如卵巢、腹膜等处安营扎寨，就可能形成深部浸润型子宫内膜异位症、腹膜病灶以及最典型的卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称“巧克力囊肿”）。据统计，EMS在育龄女性中发病率高达5%-10%，而在因不孕就诊的女性中，其比例骤升至35%-50%。这些患者不仅遭受着痛经、慢性盆腔痛的折磨，其自然生育能力也显著下降，月生育率从普通人群的15%-20%锐减至2%-10%。

面对生育难题，体外受精（In Vitro Fertilization, IVF）和卵胞浆内单精子注射（Intracytoplasmic Sperm Injection, ICSI）技术为许多EMS患者带来了希望。然而，EMS对IVF/ICSI结局的影响一直充满争议——有的研究报道取卵数减少、受精率降低，有的则认为各项指标与无EMS者并无差异。更让临床医生和患者纠结的是：到底要不要在启动IVF/ICSI前，先做手术把卵巢上的子宫内膜异位囊肿切掉？理论上，手术能清除病灶、改善盆腔环境，但另一方面，手术本身又可能损伤卵巢组织，导致卵巢储备功能进一步下降，可谓进退两难。

为了回答这个难题，来自温州医科大学附属第一医院的Jin等学者开展了一项大样本回顾性研究，成果发表在《Reproductive Health》上。研究人员分析了2017年6月至2022年9月期间的1,456个IVF/ICSI周期，其中EMS组926周期（包括272个未手术的“Pre-EMS”亚组和654个已手术的“Post-EMS”亚组），对照组530周期。研究创新性地运用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）来平衡年龄、体重指数（BMI）、抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）、促卵泡激素（FSH）和雌二醇（E₂）等可能干扰结果的变量，从而更纯粹地评估EMS及手术本身的影响。

研究过程中，作者团队主要采用了临床回顾性队列设计、多轮倾向评分匹配（PSM）统计方法、受试者工作特征（ROC）曲线分析确定预测阈值，并严格遵循控制性卵巢刺激（COS）和胚胎移植（ET）的标准临床操作流程。所有数据均来源于生殖医学中心的真实医疗记录，确保了研究的临床相关性与可靠性。

经过严谨的数据分析，本研究得出了一系列重要结果：

EMS降低卵母细胞数量和卵巢反应性

匹配后分析显示，与对照组相比，EMS组的正常受精率、D3胚胎形成率和卵巢敏感性指数（Ovarian Sensitivity Index, OSI）均显著降低（P<0.05），但卵母细胞获取数、受精结局和胚胎参数均无统计学差异。这表明EMS的存在本身就会对卵巢反应性和早期胚胎发育潜能产生负面影响。

手术并未改善卵母细胞质量与卵巢反应

比较未手术（Pre-EMS）与已手术（Post-EMS）患者后发现，手术组在卵母细胞获取数、MII卵数、正常受精卵数等多个数量指标上显著减少，且OSI值更低。然而，两组在卵母细胞成熟率、受精率、优质胚胎率等质量指标上并无差异。也就是说，手术并没有带来质的提升，反而可能因为操作进一步减少了可用的卵母细胞数量。

晚期EMS手术效果更值得关注

亚组分析发现，在III/IV期EMS患者中，手术组的卵母细胞获取数、胚胎数以及OSI均显著低于未手术组，且这种差异在匹配了AMH和AFC后仍然存在。这说明对于晚期EMS，手术对卵巢储备的负面影响可能更为显著和持久。

妊娠结局：手术并未带来显著获益

在新鲜胚胎移植周期中，匹配分析显示EMS组与对照组、以及EMS中手术与非手术组之间的临床妊娠率和活产率（Live Birth Rate, LBR）均无显著差异。多元回归分析进一步确认，只有女性年龄和未手术的子宫内膜异位囊肿诊断是LBR的独立预测因素。

AMH与AFC是优质胚胎的有效预测指标

ROC分析结果表明，在EMS患者中，AMH（截断值1.17 ng/mL）和AFC（截断值7.5）是预测能否获得至少1枚高质量D3胚胎的有效指标，曲线下面积（AUC）分别为0.703和0.670。然而，年龄、AMH、AFC和囊肿大小均不能有效预测活产结局。

综合以上结果，本研究得出结论：晚期EMS会显著负面影响卵母细胞数量与卵巢反应性，但施行子宫内膜异位囊肿切除手术并不能改善这些指标，也无法提高活产率。因此，在排除恶性肿瘤的前提下，对于无症状、AMH≤1.17 ng/mL或AFC≤7的EMS患者，不建议常规进行囊肿切除术。这一结论对临床实践具有重要指导意义，它强调了手术决策应基于卵巢储备功能的客观指标，而非盲目进行；同时研究也为个体化、精准化治疗EMS合并不孕提供了循证依据。

研究的优势在于大规模临床样本、多种PSM匹配方法的使用以及首次引入OSI评价卵巢反应性，但作者也指出了回顾性研究本身的局限性，包括无法完全排除腹膜型EMS存在、非手术组缺乏病理确诊等。未来仍需前瞻性随机对照试验进一步验证结论，并探索炎症因子、免疫微环境等生物标志物在预测妊娠结局中的作用。

0.05; sensitivity=91%,specificity=26.9%,Youden's index=0.179.F ROC analysis of AFC for predicting a live birth in the EMS group,cut off value=13.5,AUC=0.535,SE=0.047,95% CI:0.444-0.626;P>0.05; sensitivity=46.3%,specificity=69.4%,Youden's index=0.157.G ROC analysis of EMA size for predicting a live birth in the EMS group,cut off value=34.17 mm,AUC=0.508,SE=0.045,95% CI:0.419-0.597;P>0.05; sensitivity=43.3%,specificity=60.2%,Youden's index=0.035.H ROC analysis of female age for predicting a live birth in the EMS group,cut off value=24 years(AUC=0.630,SE=0.044,95% CI:0.544-0.715;P<0.01;sensitivity=100%,specificity=1.9%,Youden's index=0.019'>

0.05; sensitivity=100%, specificity=0%,Youden's index=0.D ROC analysis of endometrioma(EMA) size for predicting a high-quality D3 embryo obtained in the pre-EMS group,cut off value=17.15mm,AUC=0.543, SE=0.051, 95% Cl:0.442-0.643;P>0.05; sensitivity=85.8%, specificity=19.0%, Youden's index=0.048. E ROC analysis of AMH for predicting a high-quality D3 embryo obtained in the post-EMS group,cut off value=1.175,AUC=0.703,SE=0.029,95% CI:0.647-0.759;P<0.001; sensitivity=64.8%,specificity=73.1%,Youden's index=0.379.F ROC analysis of AFC for predicting a high-quality D3 embryo obtained in the post-EMS group, cut off value=6.5, AUC=0.667,SE=0.03, 95% Cl:0.608-0.725;P<0.001; sensitivity=75.0%, specificity=54.6%, Youden's index=0.296.G ROC analysis of female age for predicting a high-quality D3 embryo obtained in the post-EMS group, cut off value=25.5, AUC=0.604, SE=0.03, 95% CI:0.546-0.662; P=0.001; sensitiv-ity=98.3%, specificity=5.0%,Youden's index=0.033.HROC analysis of EMA size for predicting a high-quality D3 embryo obtained in the post-EMS group,cut off value=58.5mm,AUC=0.552,SE=0.03,95% CI:0.494-0.611;P>0.05; sensitivity=90.2%,specificity=9.9%,Youden's index=0.001'>