基于RE-AIM框架的上海流产后保健服务实施评估：一项来自服务提供者的质性研究

　　为探究流产后保健（PAC）服务实施中的障碍与促进因素，研究团队基于RE-AIM框架，对上海市7家医院的16名服务提供者开展质性访谈。研究发现PAC服务可有效改善避孕行为、保护女性生殖健康，但面临资金不足和随访困难等挑战，为政府将其纳入基本生殖健康服务提供了重要参考。

　　

在全球范围内，人工流产（Induced abortion）是终止意外妊娠的重要补救措施，每年约有7300万例人工流产发生，其中61%源于意外妊娠。不安全流产可能导致不全流产、大出血、感染甚至子宫穿孔等严重并发症，在发展中国家，约13%的孕产妇死亡可归因于不安全流产。更值得关注的是，流产后排卵迅速恢复，而避孕意识、知识和服务的缺乏，使流产女性面临重复流产的高风险。据《中国卫生统计年鉴》显示，中国每年人工流产数超过900万例，流产率约30‰，且高危流产（包括多次重复流产和6个月内重复流产）呈现明显上升趋势。

为应对这一挑战，流产后保健（Post-abortion Care, PAC）服务自20世纪80年代被提出，作为一种循证干预措施，旨在促进流产后恢复并预防重复流产。PAC涵盖流产并发症的医疗照护、流产后计划生育服务、咨询服务、社区支持及综合生殖健康服务。中国于2011年正式启动PAC项目，并制定了《流产后计划生育服务指南》以规范服务流程。目前全国30个省区市已有超过1000家医院提供PAC服务。然而，面对巨大的服务需求，现有覆盖可能仍显不足，且不同医院在实施过程中可能存在差异。以往研究多聚焦患者视角和健康结局指标，对服务实施过程中的障碍和促进因素了解有限，尤其缺乏来自服务提供者——计划生育医务工作者——的深入洞察。

在此背景下，由朱静芬（Jingfen Zhu）和华明（Ming Hua）作为共同第一作者，李姝（Shu Li）和杨永斌（Yongbin Yong）作为通讯作者的研究团队，在《Reproductive Health》期刊上发表了题为“Evaluating the implementation of post-abortion care in Shanghai using the RE-AIM framework: a qualitative study of provider perspectives”的研究论文。该研究旨在基于RE-AIM（Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance）框架，系统评估上海市PAC服务的实施现状与挑战，为未来服务质量提升和推广提供依据。

为开展本研究，研究人员采用了定性研究设计。他们通过分层随机抽样，从上海市37家有资质提供终止妊娠和PAC服务的医院中，选取了7家代表不同级别的医院（包括三级综合医院、二级综合医院和妇幼保健院）。随后，对过去一年内参与提供、组织或管理PAC服务的16名医务人员（10名医生和6名护士）进行了半结构化访谈。访谈提纲基于RE-AIM框架设计，内容覆盖服务的可及性、效果、采纳、实施和维持五个维度。访谈数据采用演绎与归纳相结合的内容分析法进行处理，使用Nvivo 11软件进行编码和分析，以确保研究的严谨性和深度。

研究结果

Reach（可及性）

研究发现，参与研究的医院内部，PAC服务几乎实现了100%的覆盖。服务被整合到常规医疗流程中，确保每位流产患者都能接受。患者参与积极性较高，多数人认可其健康益处。然而，服务的社区推广和公众认知不足，许多女性仅在流产就诊时才得知PAC服务，这限制了其更广泛的获取。

Effectiveness（效果）

从提供者视角看，PAC服务对女性流产后恢复和避孕措施采纳产生了积极影响，有效提升了生殖健康知识水平，并降低了重复流产率。然而，服务也带来了意想不到的负面影响：成功降低流产率导致患者数量和相关收入减少，尤其对妇幼保健院的运营造成压力，可能影响部门的可持续发展和PAC服务的稳定提供。

Adoption（采纳）

目前上海市有37家医院提供PAC服务。公立医疗机构因公益性质更易采纳PAC，但研究者认为服务不应仅限于高级别医院，二级或社区医院也需参与。工作人员对PAC多持积极态度，肯定其对社会和女性健康的益处，并出于责任感自愿承担工作。但资金和人力不足限制了项目推广，也影响了工作积极性。此外，流产率下降带来的收入减少，若无政府补贴或政策支持，可能影响医院长期运营和员工岗位稳定性。

Implementation（实施）

PAC服务流程高度标准化，与医疗流程整合良好，干预措施执行一致且有效。主要挑战在于随访环节：目前多以电话随访为主，辅以纸质或电子记录，但效率低下，患者因隐私、不便或联系方式变更易失访。尝试使用微信组或数字系统进行随访也面临管理困难、人手不足和高成本问题。服务的人力成本主要由现有医护人员承担，仅获得少量绩效激励；培训由公益基金免费提供；物资投入较少，主要利用现有设施和宣传材料。

Maintenance（维持）

服务已被良好制度化，医院有维持意愿。但缺乏政策和资金支持下，流产服务量下降可能导致干预终止。干预效果的可持续性有限，知识提升未必转化为长期避孕行为坚持。促进可持续性的关键包括：提高随访数字化水平、加强社会宣传教育（如通过新媒体、社区和学校），以及需要政府和医院更多投入支持。

结论与讨论

本研究首次基于RE-AIM框架，通过质性方法评估了中国PAC服务的实施情况。结果表明，PAC服务在改善流产后避孕行为、保护女性生殖健康方面表现出良好的可行性和有效性。主要实施障碍在于资金支持不足和随访困难，这影响了服务质量和提供者积极性。未来，政府需将PAC纳入国家基本生殖健康服务体系，明确各方职责，建立管理与评估机制，并提供资金保障。同时，应开发更高效的数字化随访工具，加强资源调配和人员培训，促进服务在不同级别医院的合理分布和质量提升。此外，结合健康行为理论（如社会认知理论、健康信念模型）设计干预措施，提升女性避孕自我效能，并与社区、学校等多部门合作，从源头减少意外妊娠和流产发生，对于延长干预效果、实现公共卫生效益最大化具有重要意义。

研究的优势在于其理论框架和质性设计能深入探索多维度实施情况，但也存在局限性：以上海为研究现场，结论可能无法推广至全国；缺乏定量数据支持；敏感话题可能导致社会期望偏倚。未来研究需扩大样本范围，结合定量方法，进一步验证和推广研究结果。