棘白菌素与两性霉素B脂质体治疗氟康唑耐药近平滑念珠菌血流感染的疗效比较：一项真实世界研究

　　本刊推荐：本研究首次在真实世界中比较了棘白菌素（echinocandins）与两性霉素B脂质体（L-AmB）治疗氟康唑耐药近平滑念珠菌（FLZR-CP）血流感染的疗效。结果显示两组在30天全因死亡率（19.1% vs 33.3%, P=0.2095）和持续真菌血症发生率（36.6% vs 36.8%）方面无显著差异，证实棘白菌素是FLZR-CP血流感染的可行治疗选择。

　　

ABSTRACT

当前针对氟康唑耐药近平滑念珠菌（FLZR-CP）血流感染（BSI）的治疗选择仅限于棘白菌素和两性霉素B脂质体（L-AmB）。据我们所知，尚无真实世界的比较有效性研究评估过这些药物。本研究旨在比较棘白菌素和L-AmB治疗FLZR-CP BSI的有效性。这项回顾性观察性研究于2018年1月至2022年12月在意大利的两家医院进行。符合条件的患者是经微生物学确认的FLZR-CP BSI成人（≥18岁）患者，他们接受了棘白菌素或L-AmB的靶向治疗。患者根据年龄、查尔森合并症指数、脓毒症或脓毒性休克的存在、适当抗真菌治疗的时间（从诊断起≤48小时或>48小时）以及感染源进行匹配（2:1）。共纳入63名患者（棘白菌素组42名，L-AmB组21名）。在Cox回归中，棘白菌素靶向治疗与死亡率增加无关（调整后风险比1.40；95%置信区间[CI] 0.33–5.92, P = 0.645）。一项包括未接受感染源控制患者的探索性敏感性分析得出一致结果（P = 0.491）。此外，在多变量回归分析中，棘白菌素治疗与持续真菌血症风险增加无关（调整后优势比1.61: 95% CI 0.43–5.99, P = 0.476）。棘白菌素和L-AmB治疗在FLZR-CP BSI患者中导致相似的30天死亡率和持续真菌血症率。这些发现证实，棘白菌素是治疗近平滑念珠菌BSI的可行选择，即使对于氟康唑耐药菌株的患者也是如此。

INTRODUCTION

氟康唑耐药近平滑念珠菌（FLZR-CP）日益被认为是一种令人担忧的抗真菌耐药病原体，对许多国家的住院患者构成重大威胁。尽管传统上认为其毒力低于其他念珠菌物种，但FLZR-CP已被证明是一种值得关注的病原体，能够引起持续的院内暴发，即使采取严格的感染控制措施也难以根除。由FLZR-CP引起的感染治疗起来具有挑战性，因为治疗选择仅限于棘白菌素和两性霉素B脂质体（L-AmB），且没有用于降阶梯治疗的口服选择。

最新指南并未提供针对FLZR-CP引起的血流感染（BSI）管理的具体建议。因此，临床医生通常依赖棘白菌素，将对氟康唑敏感（FLZS）菌株的建议外推至耐药菌株。然而，近平滑念珠菌对棘白菌素表现出内在更高的最低抑菌浓度（MICs），并且这些药物可能并不总是适用，因为它们在眼或尿路等某些组织中的渗透性差。此外，越来越多关于FLZR-CP分离株同时对棘白菌素耐药的报告出现。L-AmB代表了治疗FLZR-CP感染的另一种选择，得到了体外敏感性数据和临床经验的支持。然而，L-AmB与显著的不良反应相关，包括肾毒性、电解质异常和高成本。尽管临床需求迫切，但目前尚无比较棘白菌素和L-AmB治疗FLZR-CP BSI的随机对照试验。因此，管理由FLZR-CP引起的严重感染的最佳治疗方法仍然未知。

在本研究中，我们对棘白菌素和L-AmB治疗由FLZR-CP引起的BSI进行了回顾性比较有效性分析。

MATERIALS AND METHODS

研究设计与患者

这项匹配的回顾性观察性队列研究在意大利的两家医院进行：热那亚的San Martino综合医院和比萨的Azienda Ospedaliera Pisana。所有在2018年1月1日至2022年12月31日期间因FLZR-CP引起的单微生物BSI的连续成年住院患者（≥18岁）均符合纳入条件。患者根据主治医生处方的靶向抗真菌治疗被分配到棘白菌素组或L-AmB组。排除标准包括：(i) 分离株对所用抗真菌药物表现出不敏感（根据临床实验室标准协会（CLSI）断点，M60，第2版定义）；(ii) 接受联合治疗（定义为同时使用抗真菌药物超过48小时）。此外，复发性FLZR-CP BSI发作被排除，每位患者仅考虑第一次发作进行分析。该研究得到了每个参与中心的医学伦理委员会的批准（MICRO.HGUGM.2021-030），并按照《赫尔辛基宣言》进行。

程序

接受棘白菌素或L-AmB的合格患者根据年龄和查尔森合并症指数，使用马哈拉诺比斯距离以2:1的比例进行匹配。精确匹配应用于(i) 开始适当抗真菌治疗的时间（≤48小时 vs >48小时，从FLZR-CP BSI发作起计算），(ii) 感染源（分类为原发性/中心静脉导管（CVC）相关、腹腔内或其他），以及(iii) 脓毒症或脓毒性休克的存在与否（合并为一组）。数据收集包括人口统计学、FLZR-CP BSI发作时的医院病房、使用查尔森合并症指数评估的基础疾病、念珠菌BSI的危险因素、先前的抗真菌治疗、临床表现（包括脓毒症和脓毒性休克）、FLZR-CP BSI的来源、感染源控制程序的执行和时间、诊断程序（例如眼科检查和超声心动图）、持续真菌血症的存在以及30天全因死亡率。

暴露变量

主要的暴露变量是使用棘白菌素或L-AmB进行FLZR-CP BSI管理的靶向抗真菌治疗。接受序贯治疗的患者根据是否在总治疗持续时间的至少50%内接受了相应的抗真菌药物而被分类到棘白菌素组或L-AmB组。允许任何初始抗真菌治疗，只要后续的抗真菌治疗符合适当靶向治疗的标准。

结局

研究的主要结局是30天全因死亡率。次要结局包括FLZR-CP引起的持续性BSI率，定义为在研究药物开始后至少5天获得的阳性随访血培养。

定义

FLZR-CP BSI发作定义为住院患者中至少一次外周血培养阳性且表现出感染体征和/或症状。FLZR-CP BSI的发作时间由产生感染生物体的第一次血培养采集日期确定。脓毒症或脓毒性休克的存在记录在BSI发作的同一天。初始抗真菌治疗定义为阳性外周血培养后给予的第一个全身性抗真菌药物，如果FLZR-CP显示体外敏感性则被认为是适当的。

如果未发现明确的感染源或感染可能与CVC相关，则患者被分类为患有原发性念珠菌血症。CVC相关念珠菌血症根据既定指南定义。如果存在腹腔内感染的证据，并且(i)通过手术或针吸从腹腔内获得阳性培养物，或(ii)没有其他可识别的念珠菌血症来源，则腹部被认为是FLZR-CP BSI的来源。感染源控制措施包括CVC移除或侵入性操作，如解除尿路梗阻或引流腹腔内脓肿，具体取决于感染的主要部位。

微生物学研究

在整个研究期间，每个参与中心都遵守当地指南，建议每次疑似BSI发作至少采集两份血样（成人每份约20 mL）。每次抽取的血液均匀分布在需氧和厌氧培养瓶中。念珠菌物种鉴定和体外抗真菌活性使用标准本地方法在参与医院进行评估。念珠菌物种的鉴定使用经典表型方法并结合所有中心的基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）进行。抗真菌药敏试验使用商业微量稀释法（Sensititre YeastOne, ThermoFisher Scientific Inc., Waltham, MA, USA）进行，遵循制造商的说明。解释性断点基于CLSI酵母菌抗真菌药敏试验性能标准（M60，第2版）。氟康唑耐药性定义为MIC > 4 μg/mL，依据CLSI酵母菌肉汤稀释抗真菌药敏试验参考方法（第4版，CLSI文件M27-A4；2017）。

统计分析

连续变量使用Wilcoxon秩和检验在两组之间进行比较，而分类变量酌情使用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。从FLZR-CP BSI发作起30天的全因死亡率使用Kaplan-Meier曲线进行图形总结，并使用对数秩检验评估接受靶向棘白菌素或L-AmB治疗的患者之间的差异。

死亡率的风险因素使用Cox回归模型进行分析，遵循Rubin的多重插补法处理分类变量的缺失值，并对数值变量进行中位数插补。在单变量Cox分析或初始组间比较中P值<0.1的变量被纳入多变量模型，并使用向后逐步程序进一步选择以纳入最终的多变量Cox回归模型。鉴于研究的主要目标，变量“使用棘白菌素或L-AmB的靶向治疗”无论逐步选择如何都保留在模型中。最终多变量模型中包含的变量也被纳入(i) 一个额外的多变量Cox回归模型，将研究中心作为共享脆弱因子；(ii) 一项里程碑分析，使用FLZR-CP BSI发作后第5天以减轻早期死亡率的潜在混淆；以及(iii) 一个单独的共享脆弱模型，考虑匹配的患者集群。为了进一步探讨靶向治疗对30天全因死亡率的影响，我们进行了一项探索性敏感性分析，包括一个未接受充分感染源控制的小患者亚组（n = 11）。还根据初始给药的抗真菌药物进行了第二次敏感性分析。FLZR-CP持续性BSI的风险因素使用逻辑回归模型进行分析。在插补缺失值后，单变量分析或初始组间比较中P值<0.1的变量被纳入多变量向后逐步逻辑模型。在此过程中选择的变量随后被纳入最终的多变量逻辑回归模型，以及一个针对匹配组内聚类进行调整的额外模型。鉴于研究目的，变量“使用棘白菌素或L-AmB的靶向治疗”无论逐步选择如何都包含在模型中。所有统计分析均使用SAS软件（版本9.4，SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）进行。P值<0.05被认为具有统计学意义。

RESULTS

在研究期间，196名患者接受了棘白菌素的靶向治疗，22名患者因FLZR-CP BSI接受了L-AmB治疗。其中，一名接受L-AmB治疗的患者无法根据预定标准充分匹配，因此被排除。结果，最终匹配队列中纳入了63名患者：42名接受棘白菌素治疗，21名接受L-AmB治疗。没有患者因对所给抗真菌药物不敏感或接受联合治疗而被排除。

基线临床特征

中位年龄为63岁（四分位距[IQR] 58–72），33名患者（52.4%）为男性。27名患者（42.8%）患有心血管疾病，而15名（23.8%）患有实体器官肿瘤。根据接受的靶向治疗类型划分的患者特征和粗略结局见表1。除L-AmB组中肝脏疾病（21人中有4人[19.0%] vs 42人中有1人[2.4%], P = 0.0387）、既往腹部手术（21人中有11人[52.4%] vs 41人中有8人[19.5%], P = 0.0079）和既往抗真菌暴露（21人中有13人[61.9%] vs 41人中有6人[14.6%], P = 0.0001）的患病率较高外，两组的基线特征具有可比性。在棘白菌素组中，卡泊芬净是最常用的药物（38名患者；90.7%），其次是米卡芬净和阿尼芬净（各2名患者；4.7%）。所有患者均接受标准棘白菌素给药方案，尽管两名感染性心内膜炎患者接受了更高维持剂量的卡泊芬净（每日70 mg）。所有接受L-AmB的患者均以每日一次3至5 mg/kg静脉注射的剂量治疗。

靶向抗真菌治疗对30天全因死亡率影响的分析

接受棘白菌素或L-AmB治疗的患者的30天全因死亡率分别为19.1%和33.3%（P = 0.2095）。30天全因死亡率的Kaplan-Meier曲线显示，接受靶向棘白菌素或L-AmB治疗的患者之间没有显著差异（对数秩检验，P = 0.2149）。与30天全因死亡率相关的因素的单变量和多变量分析详见表2。未发现使用棘白菌素而非L-AmB的靶向治疗与30天死亡率相关（调整后风险比[aHR] 1.40；95%置信区间[CI] 0.33–5.92, P = 0.6452）。将中心作为共享脆弱因子并未改变模型的结果。一项里程碑分析，仅限于FLZR-CP BSI发作后存活超过5天的患者，得出了相似的结果。同样，考虑匹配集群的共享脆弱模型证实了主要发现（aHR 0.68; 95% 0.24–1.97, P = 0.4777；数据未显示）。包括未接受充分感染源控制患者（n = 11）的探索性敏感性分析得出了与整个队列一致的结果（Fisher检验，P = 0.4909）。基于初始抗真菌治疗的第二次敏感性分析也显示组间生存率无显著差异（对数秩检验，P = 0.8786）。

靶向治疗对FLZR-CP持续性BSI率影响的分析

总体而言，63名患者中有60名（95.2%）至少进行了一组随访血培养。根据我们的研究定义，在60名患者中有22名（36.7%）检测到持续性念珠菌血症。这包括接受棘白菌素治疗的41名患者中的15名（36.6%）和接受L-AmB治疗的19名患者中的7名（36.8）。评估棘白菌素、L-AmB与持续性念珠菌血症之间关联的单变量和多变量分析见表S1和S2。靶向治疗的类型与持续性FLZR-CP BSI无显著相关（调整后优势比[aOR] 1.61; 95% CI 0.43–5.99, P = 0.4764）。在针对聚类进行调整的额外模型中也观察到一致的结果（aOR 1.61; 0.48–5.47, P = 0.4249；数据未显示）。

DISCUSSION

据我们所知，这是第一项比较靶向抗真菌治疗棘白菌素和L-AmB在治疗FLZR-CP BSI中结局的研究。我们的研究未观察到两组在30天全因死亡率或持续性念珠菌血症方面存在显著差异。在多变量分析中，30天全因死亡率的独立预测因素包括糖尿病和慢性肺部疾病。就诊时的脓毒性休克也是死亡率的强预测因素，而充分的感染源控制具有保护作用。靶向抗真菌治疗的选择不影响死亡率。

近年来，使用棘白菌素治疗FLZS-CP BSI在临床实践中变得越来越普遍。尽管存在理论上的担忧，即近平滑念珠菌对棘白菌素的MIC高于其他念珠菌物种，但有强有力的数据支持在FLZS-CP患者中采用这种做法。事实上，已有四项随机对照试验和一项荟萃分析评估了棘白菌素用于治疗成人由近平滑念珠菌引起的侵袭性念珠菌病。所有这些研究都显示棘白菌素与对照药在临床反应率上没有统计学显著差异。也有几项高质量的回顾性队列研究得出了类似的结果。Fernández-Ruiz等人的一项大型多中心研究显示，初始（72小时内）接受棘白菌素治疗的FLZS-CP患者的全因死亡率没有显著差异。Chiotos等人回顾性评估了棘白菌素与氟康唑作为FLZS-CP靶向抗真菌治疗的疗效，同样发现组间结局没有差异。

虽然基于这些研究，棘白菌素在FLZS-CP BSI中的疗效已得到证实，但它们在治疗FLZR-CP BSI中的作用仍未得到检验。我们的研究通过专门纳入FLZR-CP BSI患者来解决这一空白，为此背景下棘白菌素的治疗疗效提供了进一步的证据。值得注意的是，我们的发现可能特别相关，因为FLZR-CP在不同地理区域的流行率不断增加，一些研究报告氟康唑耐药率高达80%。此外，与先前早期血管内装置移除可能影响抗真菌治疗选择和临床结局的研究不同，我们的结果即使在未接受充分感染源控制的FLZR-CP BSI患者亚组（n = 11）中也是一致的。

持续性念珠菌血症传统上报道发生于约20%–25%的念珠菌血症患者，并与肿瘤血液疾病、中性粒细胞减少、生物膜形成、不适当的抗真菌治疗以及延迟或不完全的感染源控制相关。在我们的研究中，95.2%的病例可获得随访血培养，持续性念珠菌血症的发生率（约30%）与先前的报告一致。我们未能证明接受棘白菌素治疗的患者与接受L-AmB治疗的患者在持续性FLZR-CP BSI发生率方面存在任何显著差异。这一发现与先前的两项随机试验形成对比，后者报道当FLZS-CP BSI用棘白菌素治疗时，持续性真菌血症的发生率更高且根除率更低。然而，研究设计、当地流行病学和基线患者特征的差异可能解释了这些不一致。无论给予何种靶向抗真菌治疗，我们的研究都强化了在念珠菌BSI中早期识别和适当管理感染源的重要性。

我们的研究有几个局限性，一些发现应谨慎解读。首先，我们承认抗真菌治疗的选择由主治医生决定，并可能受到患者特征的影响，引入了选择偏倚和潜在的混淆。虽然没有方法可以完全调整接受棘白菌素或L-AmB的患者之间的差异，但我们尝试通过根据年龄、关键严重程度因素、感染源和治疗开始时间匹配患者来最小化这些变异。然而，测量的混淆可能仍然影响了治疗分配和结局。其次，分析受到接受L-AmB治疗患者数量少的限制，导致宽置信区间。尽管这是迄今为止最大的可用研究，但需要进一步的研究来验证我们的发现。第三，纳入的眼部念珠菌病病例很少，并且大约一半的患者进行了眼科检查。因此，这些结果不能推广到与眼部念珠菌病相关的FLZR-CP BSI，在这种情况下棘白菌素因眼内渗透性差而疗效有限。第四，我们没有收集关于棘白菌素MIC的数据。因此，我们无法探讨临床失败与棘白菌素MIC值之间的关系。需要进一步研究解决这一方面。第五，虽然收集了从血培养采集到开始靶向抗真菌治疗的时间并且在组间相似，但从微生物学鉴定（即血培养阳性）到治疗开始的确切时间不可用，这可能代表了评估早期治疗动态的一个小局限性。第六，我们缺乏标准化的每日随访血培养。虽然超过90%的患者在5天内至少进行了一次随访血培养，但缺乏系统性的每日采样可能导致持续性念珠菌血症的错误分类。尽管抗真菌治疗开始和感染源控制时间的变异性可能影响念珠菌血症清除率从而影响次要结局，但这些变量在我们的队列中治疗组之间没有显著差异。第七，未评估FLZR-CP BSI患者的长期结局。评估诸如晚期复发性念珠菌血症和1年死亡率等结局可以提供额外的见解，并代表未来研究的一个重要方向。最后，未系统收集急性肾损伤的数据，尽管其与L-AmB治疗的相关性已得到认可。然而，我们的研究并非旨在评估这一特定并发症。

总之，我们未能检测到接受棘白菌素或L-AmB治疗的FLZR-CP患者在30天全因死亡率或持续性真菌血症方面存在任何差异。在等待随机临床试验证实这些发现的同时，我们的数据进一步支持当前指南推荐使用棘白菌素治疗近平滑念珠菌真菌血症，包括由氟康唑耐药菌株引起的感染。

ACKNOWLEDGMENTS

这项研究没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构获得特定资助。