认知行为疗法联合脑深部电刺激治疗难治性抑郁症：一项突破性病例系列研究

《Annals of General Psychiatry》：Treatment-resistant depression with poor response to deep brain stimulation improves with psychotherapy: case series

　　本刊推荐：针对脑深部电刺激(DBS)术后疗效不佳的难治性抑郁症(TRD)患者，研究人员开展了一项创新性病例系列研究。通过系统化认知行为疗法(CBT)干预，两位DBS应答不良患者抑郁症状显著改善(PHQ-9评分分别从21分降至12分、22分降至10分)。该研究首次证实心理治疗在DBS术后管理中的增效作用，为TRD的联合治疗策略提供了新思路。

　　

在精神医学领域，难治性抑郁症(TRD)始终是临床医生面临的重大挑战。据统计，约30%的抑郁症患者会发展为对两种以上足量足疗程抗抑郁药治疗无效的TRD，这些患者长期饱受抑郁折磨，甚至伴有严重的自杀倾向。面对这一困境，脑深部电刺激(DBS)技术应运而生，成为绝望中的新希望。DBS通过植入电极调控特定脑区神经回路，被誉为TRD的"终极疗法"，但其约60%的有效率意味着仍有相当部分患者无法从中获益。更棘手的是，DBS术后管理方案尚未规范，那些对DBS反应不佳的患者该何去何从，成为亟待解决的临床难题。

正是在这样的背景下，方书平等研究者在《Annals of General Psychiatry》发表了一项开创性研究，首次将认知行为疗法(CBT)引入DBS术后管理。研究团队报道了两例极具代表性的TRD患者：一位是经历十余次住院、尝试过包括MRgFUS在内的多种治疗均告失败的20岁女性，另一位是因经济原因被迫中断DBS治疗导致复发的36岁男性。这两位患者在接受DBS手术后均未获得理想疗效，却在接受系统化CBT干预后出现了令人惊喜的转机。

研究采用了个体化CBT方案，每周进行4次、每次45分钟的系统治疗。针对第一位患者的自杀风险，治疗团队创新性地设计了"安全独处训练"，通过建立情绪自我评估体系（0-10分制）逐步提升其情绪管理能力。对第二位患者，则巧妙运用行为激活疗法(BAT)，通过"故意唱走音"等突破完美主义认知的行为任务，帮助其重建社交信心。这种精准化的心理干预，不仅显著改善了患者的抑郁症状，更重塑了他们的认知行为模式。

关键技术方法方面，研究团队主要运用了多模式评估与干预策略：采用PHQ-9(患者健康问卷-9)进行抑郁症状的量化评估；针对DBS术后患者实施个体化CBT，包括认知重建和行为激活等技术；通过纵向随访设计监测症状变化，所有病例均来自华西医院心理卫生中心临床样本。

案例展示一详细记录了一位年轻女性患者的治疗历程。该患者在BNST-NAc靶点DBS术后仅出现短暂改善，症状持续恶化至PHQ-9评分达22分。通过6次CBT干预后，患者开始能够识别情绪波动，虽然自杀风险仍然存在，但通过"安全独处训练"的逐步实施，5个月随访期内独处时间显著延长，最终PHQ-9评分稳定在12分。这种行为训练不仅确保了患者安全，更重要的是增强了其自我效能感，改善了情绪应对方式。

案例展示二则呈现了一位中年男性患者的独特轨迹。该患者在DBS术后立即出现症状改善，PHQ-9评分从21分迅速降至7分，却因经济原因中断治疗导致8个月后复发。再次入院时，通过CBT干预重点关注其完美主义认知特点，设计特殊的行为任务（如故意唱错歌词）来挑战其核心信念。干预后患者重新找回唱歌、乒乓球等兴趣爱好，社交功能明显恢复，PHQ-9评分最终维持在10-11分水平。

表1和表2分别展示了两位患者在整个临床过程中的PHQ-9评分变化。值得注意的是，案例1在CBT干预后评分呈现稳定下降趋势，而案例2则显示出DBS中断导致的剧烈波动和CBT干预后的再次改善，这种动态变化生动体现了联合治疗的价值。

讨论部分深入剖析了DBS与心理治疗的协同机制。DBS通过调节电压门控钠通道，诱导动作电位，引发神经可塑性变化，从神经层面创造治疗机会；而CBT则通过认知重构干预改变负性归因方式，行为激活干预降低对努力的敏感性，从心理行为层面巩固疗效。这两种不同层面、互补的作用机制，可能正是联合治疗取得成功的关键。

该研究的创新之处在于首次探索了CBT在DBS术后患者中的应用价值。尽管存在样本量小、药物 confounding 效应等局限，但这一发现为TRD的治疗开辟了新途径。特别是在中国文化背景下，患者对面对面心理治疗存在顾虑，而本研究证明CBT对中国患者具有显著疗效，这为发展适合本土文化的心理干预方案提供了重要依据。

结论强调，TRD的治疗需要长期、综合的管理策略。DBS手术前后的管理可能与手术本身同等重要，而心理治疗应当作为术后管理的重要组成部分，特别是对那些DBS反应不佳的患者。这一案例系列不仅揭示了心理治疗在神经调控时代的独特价值，更提示我们应当打破生物治疗与心理治疗的界限，构建真正一体化的TRD治疗新模式。

未来研究方向应当包括更大样本的随机对照试验，控制药物 confounding 因素，采用多维度评估工具，并深入探讨不同文化背景下心理治疗的适应性问题。只有通过这种综合探索，才能为TRD这一复杂疾病提供真正个性化、精准化的解决方案。