上气道手术与持续正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停患者心血管健康影响的对比研究：一项基于真实世界数据的大规模回顾性队列分析

　　为解决阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者不同治疗方案对长期心血管结局的影响问题，研究人员开展了一项对比上气道手术（UAS）与持续正压通气（CPAP）治疗的大规模回顾性队列研究。结果表明，UAS治疗组全因死亡率（HR 0.45）和主要不良心血管事件（MACEs）（HR 0.61）风险显著低于CPAP组，且在不同年龄、性别、种族和BMI亚组中一致受益。该研究为OSA个体化治疗策略提供了重要循证依据。

　　

阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）是一种极为常见的睡眠障碍疾病，其特征是睡眠期间上气道反复塌陷，导致呼吸中断和血氧饱和度下降。这种疾病不仅引发白天过度嗜睡、注意力不集中等问题，更与多种健康风险密切相关，包括心血管疾病、代谢紊乱、骨关节疾病甚至过早死亡。特别是在合并高血压的患者中，心血管风险显著升高，近年研究还发现同型半胱氨酸、肝脂肪变性指数等代谢生物标志物以及体重调整腰围指数等新型肥胖指标与不良结局相关。

尽管OSA的治疗选择多样，包括生活方式干预、体位疗法、下颌前移装置、舌下神经刺激、持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）和上气道手术（Upper Airway Surgery, UAS）等，但如何为患者选择最优治疗方案仍是一大挑战。这需要综合考虑每种方法的适应证、疗效、患者依从性、费用及潜在并发症。CPAP通常被推荐为一线治疗，它通过改善内皮功能等动脉粥样硬化相关因素，对代谢综合征和OSA患者具有益处。然而，既往关于CPAP对心血管结局影响的研究多聚焦短期随访，且几乎所有CPAP试验的监测时间较短，而手术试验则通常具有更长的随访期。加之部分患者CPAP依从性不佳，手术可能在许多情况下提供更优的总体结局。因此，有必要重新审视CPAP作为OSA“金标准”治疗的地位。

在这一背景下，由Nai-Chen Shih、Chien-Han Tsao、Yu-Hsun Wang和James Cheng-Chung Wei等人开展的研究，利用TriNetX全球大型医疗数据库，对2014年至2019年间确诊的OSA患者进行了大规模回顾性队列分析，旨在比较UAS与CPAP治疗对患者全因死亡率和主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events, MACEs）的长期影响。该研究近期发表在《European Journal of Medical Research》，为临床决策提供了重要的真实世界证据。

研究人员利用TriNetX数据库，筛选出超过147万OSA患者，最终通过倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）均衡混杂因素后，得到3638对分别接受UAS和CPAP治疗的患者队列。主要结局指标包括MACEs（涵盖冠心病、卒中等心血管疾病）和全因死亡率，采用Cox比例风险模型进行评估，并基于年龄、性别、种族和体重指数（Body Mass Index, BMI）进行了分层分析，以确保结果的稳健性。

研究结果显示，中位随访时间内，UAS组表现出显著更优的心血管保护效应和生存获益。具体而言，与CPAP组相比，UAS治疗与全因死亡率风险降低55%（风险比 Hazard Ratio, HR 0.45；95%置信区间CI 0.33-0.59）和MACEs风险降低39%（HR 0.61；95% CI 0.49-0.75）相关。此外，在不同时间点（如6、9、12和24个月）的分析中，UAS组也一致显示出MACEs和死亡风险的显著下降。

亚组分析进一步揭示了不同人群中的治疗效应差异。在年龄方面，小于65岁的患者从UAS中获益尤为明显，其全因死亡率（HR 0.38）、MACEs（HR 0.51）、心血管疾病（HR 0.65）、冠心病（HR 0.63）和卒中（HR 0.64）风险均显著降低。按性别分层时，无论男性还是女性，UAS均与更低的全因死亡率和MACEs风险相关，尽管女性在卒中结局上风险略高。种族分析表明白种人接受UAS后死亡率和MACEs风险显著下降（HR分别为0.46和0.58）。按BMI分组（<30与≥30）后，UAS在两组中均一致表现出风险降低趋势。

研究人员在讨论中指出，本研究的重要发现——UAS相比CPAP具有更低的死亡和心血管事件风险——并非否定CPAP的生物学有效性，而是凸显了疗效（efficacy）与真实世界有效性（effectiveness）之间的差异。CPAP虽在临床试验中显示出降血压、改善内皮功能等益处，但其实际效果高度依赖患者依从性。例如，重要临床试验ISAACC未能证明CPAP带来心血管获益，平均每晚使用时间仅2.78小时，远低于保护性使用所需的4-6小时。而UAS作为一种一次性干预，避免了长期依从性问题，为患者提供了持续的治疗效果。此外，研究还援引了斯坦福手术方案等先前证据，表明成功的手术可为精选患者提供持久且高效的解决方案，甚至改善颈动脉粥样硬化参数。

本研究的优势包括大样本量、多中心设计、长随访时间、全面收集人口学、合并症、用药和实验室数据，以及通过PSM平衡多种混杂因素。然而，作为回顾性研究，它也存在若干局限：OSA诊断基于ICD编码而非多导睡眠图等客观检测，缺乏呼吸暂停低通气指数（Apnea-Hypopnea Index, AHI）等严重度指标；治疗细节不详（如手术具体类型、CPAP依从性）；结局靠编码判定而非临床裁定的；可能存在未测混杂和选择偏倚。

综上所述，这项基于真实世界数据的大规模队列研究表明，OSA患者接受UAS治疗后，全因死亡和MACEs风险显著低于CPAP治疗组，且该获益在不同性别、年龄、种族和BMI亚组中普遍存在。结果强调，对于症状严重或保守治疗无效的OSA患者，外科干预可作为重要选择。同时，研究者呼吁开展前瞻性随机对照试验，进一步验证UAS与CPAP的长期心血管结局差异，并结合生物标志物深化个体化治疗策略。