导管消融术后难治性房颤的序贯电复律治疗：挑战与策略分析

《International Journal of Emergency Medicine》：Serial electrical cardioversion for refractory atrial fibrillation with rapid ventricular response post ablation

　　本案例报告聚焦导管消融(CA)术后难治性心房颤动(AF)伴快速心室反应(RVR)的管理挑战。研究人员通过一例多次复发患者的诊疗过程，探讨了序贯电复律(ECV)作为临时桥接治疗的有效性，并强调了个体化治疗计划、及时随访以及考虑重复消融或房室结消融联合起搏器植入等进一步干预措施在难治性病例中的重要性。该研究为临床处理此类复杂病例提供了实践参考，并凸显了当前AF管理策略在实现持久节律控制方面的局限性。

　　

在急诊医学的日常工作中，心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是最常遇到的心律失常之一。这种以心电图上看不到P波、R-R间期绝对不规则为特征的心跳紊乱，不仅让患者感到心慌不适，更大大增加了心力衰竭、卒中、痴呆甚至死亡的风险。而当AF伴有快速心室反应（Rapid Ventricular Response, RVR）时，情况就变得更加危急，血流动力学不稳定的风险显著升高。尽管导管消融（Catheter Ablation, CA），特别是肺静脉隔离技术，已成为治疗AF的基石手段，旨在消除致心律失常病灶并恢复窦性心律，但术后复发仍是一个常见的临床难题。有研究显示，高达35%的患者在首次消融后数月内就可能出现AF复发。面对复发，当药物治疗难以控制时，电复律（Electrical Cardioversion, ECV）就成为恢复窦性心律的重要工具。本文报道的病例，正是揭示了在导管消融术后出现难治性AF伴RVR的情况下，序贯ECV所扮演的角色及其背后的临床思考。

本研究报道了一名50多岁男性的病例，他在因AF伴RVR接受导管消融术后一个月，因心悸和持续性心动过速再次来到急诊科，这已经是他一周内的第二次急诊就诊。他再次在急诊科成功接受了电复律。这个病例的独特之处在于其难治性。病例强调了当前AF管理策略在实现持久节律控制方面的局限性，特别是在消融术后。它凸显了及时随访、个体化治疗计划以及在难治性病例中考虑额外干预措施（如重复消融或房室结消融联合起搏器植入）的重要性。序贯ECV可以提供暂时的缓解，但应被视为通往更确定性治疗的桥梁。

为开展本研究，作者主要运用了以下关键方法：首先是对患者的临床资料进行回顾性分析，包括病史、体征和实验室检查（如心电图、脑钠肽（BNP）水平监测等）。其次，在急诊环境下，对药物（如地尔硫?、美托洛尔）治疗无效的AF/RVR患者，采用了电复律技术，使用双相波、360焦耳能量、前后电极板放置法，并在适度镇静（酮胺和咪达唑仑）下进行。此外，还通过计算机断层扫描血管造影（CTA）等影像学手段排除了肺栓塞等急性病因。

病例介绍

患者为50多岁男性，因“心悸、持续性心动过速数日”入院。既往有阵发性AF史，后发展为慢性AF。他曾戒酒、戒咖啡因并减重超过50磅（约22.7公斤）。五个月前接受了心脏消融手术，术后一个月无症状。随后几周，他监测自己的心率和心律，发现存在心动过速，心律在窦性心动过速、心房扑动（房扑）和AF之间转换。四个月前他接受过一次ECV，之后四个月无症状。当症状再次出现时，他联系了心脏病专家，专家建议可能需要第二次消融手术并安排了会诊。但在会诊前，患者因持续心动过速导致极度疲劳而再次就诊急诊科。生命体征显示：脉搏142次/分，呼吸22次/分，血压138/64 mmHg，血氧饱和度97%。心电图显示房扑，心室率141次/分。

尽管患者有明确的AF病史并服用阿哌沙班和美托洛尔，急诊团队仍对其AF的潜在原因（如感染、肺栓塞、心肌缺血）进行了全面检查。实验室检查基本正常，仅脑钠肽（BNP）水平轻度升高（300 pg/mL，参考值<100 pg/mL）。CTA未发现肺栓塞、动脉夹层或急性胸内病变的证据。为治疗心动过速，患者接受了1升生理盐水、20毫克地尔硫?和5毫克美托洛尔。病情无改善且检查未显示肌钙蛋白升高或甲状腺功能异常后，患者要求复律。在讨论风险并签署知情同意书后，患者静脉注射50毫克氯胺酮和4毫克咪达唑仑进行适度镇静，随后采用前后电极板放置法进行ECV。一次360焦耳电击后，患者立即转为窦性心律，心率83次/分。

患者自觉症状明显改善，经咨询心脏病专家后，带药普罗帕酮（150毫克，口服，每8小时一次）出院，并安排随访准备第二次消融手术。一周后，患者因心动过速、房扑与室上性心动过速（SVT）交替再次入院。他解释称本想等待预定的第二次消融，但因症状严重无法继续等待。遂在急诊室再次于清醒镇静下接受360焦耳电复律。术后症状消失。其心脏病专家被咨询，并安排了次日随访。

讨论

虽然导管消融在降低AF负荷和提高生活质量方面已证明有效，但复发仍然是一个显著的限制因素。本病例描述的患者在消融后相对较早地出现AF复发，这与报道的复发率一致，并强调了密切的术后随访和在适当情况下尽早考虑再次干预的必要性。本病例中患者BNP水平升高。在一项对726名单纯性AF患者的研究中，多变量分析显示以下因素与BNP水平升高独立相关：年龄较大、AF持续时间较长、非阵发性AF和较大的左心房。这些数据表明较高的AF负荷（慢性化、血流动力学改变和解剖重构）与BNP水平升高之间存在关联。BNP水平升高也是消融成功后心律失常复发的强预测因子，本例患者即存在此情况。BNP水平升高可能反映了心脏腔室壁应力增加和/或内在的心房疾病，从而增加了心律失常复发的风险。

序贯电复律（ECV）已被研究作为持续性AF和慢性AF患者维持窦性心律的一种策略。Van Gelder等人的研究检查了123名慢性AF患者，他们在抗心律失常药物和抗凝治疗的基础上接受重复ECV。虽然96%的患者初始恢复了窦性心律，但仅23%在一年后仍保持窦性心律。重要的是，该研究表明，在适当的抗凝下，序贯ECV可以安全进行，与一般AF人群相比，血栓栓塞并发症并未增加。这些结果确立了重复复律的可行性，但也凸显了节律控制的持久性有限。Bertaglia等人探讨了早期AF复发的问题，报告称57%的患者在成功ECV后一个月内复发为AF，大部分复发发生在前五天。他们将其归因于颤动诱导的电重构，其特征是心房不应期缩短。他们的研究还表明，降低钙浓度的药物可降低复发风险，提示存在可改变的电生理基质。Tieleman等人的研究提供了支持结构化序贯ECV方法的随机证据。在他们对101名患者的试验中，被分配接受重复复律的患者在一年时窦性心律维持率达到56%，而单次ECV组为26%（p < 0.01）。这表明坚持重复手术可显著改善节律结局。

对于难治性AF病例，这可能包括重复消融、房室结消融联合起搏器植入以及全面的风险因素修正，如管理睡眠呼吸暂停、减重、控制血压和改变生活方式。多学科、以患者为中心的方法对于改善复杂AF患者的节律结局和减少复发至关重要。从临床角度看，管理消融后AF复发具有高度复杂性，凸显了个体化护理计划、及时随访以及其他治疗方法的价值。

结论

本病例阐述了导管消融（CA）术后管理复发性AF伴RVR的挑战。虽然ECV在短期内有效恢复了窦性心律，但对序贯ECV的需求凸显了该方法作为长期解决方案的局限性。消融后持续复发强调了及时随访和考虑进一步干预措施的重要性，包括在特定病例中进行重复消融或替代策略，如房室结消融联合起搏器植入。