综述：三尖瓣干预的适应证与时机

《Journal of Echocardiography》：Indication and timing in tricuspid interventions

　　本综述系统阐述了三尖瓣反流（TR）这一具有显著预后意义的进展性疾病，重点探讨了经导管三尖瓣介入（TTVI）的适应证与干预时机。文章强调需基于右心室（RV）功能、肺动脉高压（PASP）评估及TRISCORE风险分层进行个体化决策，并总结了经导管缘对缘修复（TEER）与经导管三尖瓣置换（TTVR）的进展与局限，为临床实践提供了重要指导。

　　

引言

三尖瓣反流（TR）曾被视为次要的瓣膜疾病，如今已被认识到是一种具有显著临床意义的进展性疾病。随着人口老龄化以及心房颤动和心力衰竭等常见合并症的增加，TR的临床负担日益凸显。TR不仅是心力衰竭的标志物，更是导致住院和死亡等不良预后的直接因素。近年来，经导管三尖瓣介入（TTVI）的发展为外科手术高风险患者提供了新的治疗选择，也重新引发了关于TR最佳干预时机和患者选择的思考。

预后意义与疾病进展

多项大规模研究证实了TR独立的预后影响。即使初次超声心动图检查为轻度TR，也与死亡风险增加相关，且风险随TR严重程度成比例增加。在心力衰竭患者中，中度或重度TR与死亡率增加两倍相关。这种关联性与基线右心室（RV）功能、心房颤动、二尖瓣反流、左心室射血分数（LVEF）或肺动脉收缩压（PASP）无关，强调了TR并非无辜的旁观者，而是独立影响预后的重要因素。TR常随时间进展，心房颤动、年龄超过60岁、肺动脉压力升高和左心房扩大被确定为TR加重的预测因素。其他与TR进展相关的因素包括慢性肾脏病、右心室扩张和右心房扩张。鉴于其进展性，通过超声心动图进行密切监测和早期识别高危患者至关重要。

病理生理学与分类

TR分为原发性、继发性（心房性或心室性）或心脏植入式电子设备（CIED）导线相关型。原发性TR源于瓣叶的结构异常，如感染性心内膜炎或风湿性疾病。继发性TR占大多数，是由于右心室（RV）扩张或右心房扩大导致三尖瓣装置几何结构扭曲所致。心房功能性TR日益受到关注，尤其是在长期心房颤动患者中。心室性TR常见于左心衰竭或肺动脉高压患者。无论如何，TR会引发右心容量负荷过重的恶性循环，其特征是RV扩张、瓣环扩张、瓣叶牵拉和TR加重。TR的进展与右心重构紧密相关。然而，TR最终常导致临床状况恶化，使得大多数TR患者在疾病晚期才就诊。一旦TR变得显著，在大多数患者中会持续存在。重要的是，即使TR消退至轻度或以下，约半数患者长期内会再次出现显著TR。

右心室功能

评估RV功能是决定干预时机和可行性的核心。根据指南，应排除严重RV功能障碍的患者接受外科或介入治疗。RV功能障碍与术后死亡风险增加相关，而经导管缘对缘修复（TEER）即使在RV功能障碍患者中也是安全的。然而，这些患者即使在TR治疗后预后仍然较差。根据当前指南，推荐几种超声心动图测量参数。传统参数，如三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）和右心室面积变化分数（RVFAC），提供了初步信息，但由于参数的负荷依赖性，在TR患者中可能缺乏敏感性。TAPSE和RVFAC的组合可能有助于预测结局。鉴于RV功能首先从纵向开始恶化，RV纵向应变可能有助于早期发现RV功能障碍。然而，其在TR患者中评估RV功能的可行性尚未得到验证。三维右心室射血分数（3D-RVEF）可能提供更准确的RV收缩力评估。然而，获取足够质量的三尖瓣3D图像有时具有挑战性，并且检查和测量3D-RVEF耗时。日常实践中需要简单、可重复且准确的参数。近期的焦点已转向右心室-肺动脉（RV-PA）偶联，这是一个综合衡量RV收缩力相对于后负荷的指标，因为RV对后负荷高度敏感。这种易感性有助于右心重构并加重TR。反之，TR本身可导致容量负荷过重，可能进一步恶化肺动脉高压。最终，RV功能障碍可能进展到肺动脉高压在血流动力学上不再明显的地步。RV-PA偶联通常通过TAPSE/PASP比值进行无创估算。该比值的偶联描述了一种血流动力学状态，即机械每搏功最有效地传递到肺动脉循环。相反，失偶联表明RV无法再维持前向心输出量。在接受TTVI的患者中，超声心动图TAPSE/PASP比值 <0.406 与死亡率和不良手术结局增加密切相关。尽管临界值需要在共识文件中定义，但可以考虑将TAPSE/PASP <0.30 视为严重RV功能障碍，0.30 ≤ TAPSE/PASP <0.40 视为中度RV功能障碍。具有高术前RV-PA偶联比（即所谓的后备储备）的患者，其心室收缩功能保存足够良好，能够耐受TR治疗后增加的后负荷。

肺动脉高压

肺动脉高压的评估是TR患者诊断检查的关键组成部分。尽管重要，但PASP在超声心动图中可能被低估。指南建议对TR患者进行右心导管检查以评估PASP。存在所谓的“不一致”患者，他们看似没有肺动脉高压，但根据右心导管检查确实存在。通过整合有创测量的PASP，可以优化RVPA偶联参数。PASP ≥70 mmHg 或肺动脉阻力 ≥5 Wood单位被视为TTVI或三尖瓣手术的禁忌证，因为纠正TR可能对肺循环有害。EuroTR注册研究的最新数据显示，PASP ≥46 mmHg 是预测接受TTVI患者死亡和心力衰竭住院的临界值。先前的研究显示，毛细血管前肺动脉高压的结局优于毛细血管后肺动脉高压，后者需要针对性的治疗。毛细血管后肺动脉高压需要采用整体治疗方法来降低左心房压力，包括心力衰竭的优化药物治疗和心房颤动的消融治疗。在这些情况下，TTVI对肺动脉高压患者的益处需要进一步研究。此外，RV对TTVI的功能反应可能因肺动脉高压而异。

干预时机

TR管理中最重要的一点是确定干预的“最佳时机”——即TR严重到需要干预，但又未发生不可逆RV损伤之时。RV功能障碍和患者的多重合并症可能限制TR治疗的潜在获益。腿部水肿或呼吸困难等症状可能是血流动力学显著TR的首发迹象。然而，与左心瓣膜病不同，TR可能悄无声息地进展，而不出现急性失代偿性心力衰竭；等到患者出现症状时，往往已病情严重且合并多种疾病。此外，一些患者由于体力活动受限，可能在运动时未能意识到症状。除症状外，应增加客观评估以判断疾病进展，例如超声心动图和实验室检查。RV和RA扩张、肾功能和肝功能以及LV舒张功能可能是疾病的替代指标，可通过超声心动图进行无创监测。RV扩张是TR显著时的首要结构改变。通过估算肾小球滤过率（eGFR）或总胆红素评估的肾和肝功能不全可能反映灌注受损和右心淤血。相比之下，利钠肽（BNP）在TR患者中的预后价值有待阐明。在存在显著TR的情况下，可能观察到LV舒张功能障碍，因为增加的RV压力可能在舒张期相互作用并限制空间隔向右移动。评估与LV舒张功能相关的因素，如e’、E/e’和LA容积指数，可能提示TR的血流动力学意义。上述因素的恶化应促使及时干预，而非无意中推迟治疗时机。优化的药物治疗主要限于利尿剂和针对左心的药物。虽然减轻容量负荷的利尿剂或逆转右心房和三尖瓣环重构的节律控制治疗可能减轻TR和改善症状，但尚未证明这些疗法能改善TR患者的临床结局。当代心力衰竭药物（如SGLT2抑制剂）对TR进展和右心重构的潜在影响仍有待研究。对于尽管接受药物治疗，右心淤血体征仍持续或恶化的患者，应转诊进行三尖瓣手术或TTVI。

手术适应证

根据当前美国和欧洲指南，TR手术主要适用于接受左心瓣膜手术的严重TR患者。孤立性TR传统上采用利尿剂治疗进行保守管理。然而，这种方法可能忽略了在孤立性TR中进行早期干预的机会，因为RV功能障碍可能在无声中进展。目前，对于出现症状性右心衰竭和RV扩张证据的患者，可考虑较早进行孤立性外科矫正或经导管治疗。应由机构心脏团队对TR患者进行整体评估，以指导转诊或治疗时机。TRISCORE是孤立性三尖瓣手术后围术期死亡率的简单风险预测模型。该评分基于以下因素计算：年龄≥70岁、NYHA心功能III或IV级、右侧心力衰竭体征、每日呋塞米剂量≥125 mg、肾小球滤过率<30 ml/min、总胆红素升高、LV射血分数<60%以及中度或重度RV功能障碍。死亡风险随评分增加而增加。尽管需要进一步研究，但有人建议接受手术的临界值为TRISCORE 3分或以下。在低分险类别中，与保守治疗相比，手术可能会改善TR患者的生存率。重要的是，手术获益随着TRISCORE增加（即TRISCORE≥4）而下降。对中危患者进行外科瓣膜置换或对高危患者进行任何三尖瓣手术可能因围术期死亡率增加而有害。

经导管治疗的进展及其适应证

对于外科手术高风险患者，应考虑使用TTVI治疗TR。鉴于已知孤立性三尖瓣手术围术期死亡率高，TRISCORE为中危或更高（即≥4分）、老年或有多种合并症的患者可转诊接受经导管治疗。采用TriClip和PASCAL系统的经导管缘对缘修复（TEER）是最安全的替代方案，显示出低围术期死亡率、TR严重程度显著降低、症状改善和生活质量提高。GLIDE评分是Gercek等人提出的预测三尖瓣TEER后TR减少的临床评分系统。经导管三尖瓣置换（TTVR）是另一种选择，尤其适用于TEER解剖结构不理想的患者，能显著减少TR。TRISCEND关键试验比较了TTVR与单纯药物治疗，显示TR显著减少，1年时残余TR≤轻度的比例为94.1%。TR减少效果持续至1年随访（TR≤轻度：95.3%），并显示出显著的RV逆向重构。然而，安全性问题仍有待解决。围术期死亡率略高于TEER。三尖瓣置换后RV功能可能急性恶化，因为RV对后负荷变化高度敏感。传导障碍发生率约为10-15%。此外，超过一半的筛查患者因三尖瓣环或右心室解剖结构过大或过小而拒绝接受该手术。在当前临床实践中，TEER仍是治疗外科高风险TR患者的主力经导管器械。对于解剖结构复杂或不适合TEER的病例，经导管TTVR提供了更明确的解决方案，通常能近乎完全消除TR。预测TEER可行性的评分系统尚待开发，以建立TR治疗的实用器械选择方案。

合适的患者选择

最重大的未解问题之一是哪些受试者能从TR干预中获益最大。尽管在生活质量（QoL）、症状和心力衰竭住院方面 collectively 显示出获益，但尚无研究证明TR干预在生存获益上优于单纯药物治疗。从手术角度看，无论是经导管还是外科TR干预，都必须实现最低的围术期死亡率和有效、持久的TR减少。TRILUMINATE关键试验强调了TR减少程度与堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）评分改善之间的正相关。此外，KCCQ评分增加幅度越大，TEER后生存改善可能越相关。TTVR通常比TEER实现更显著的TR减少；然而，其手术安全性特征需要进一步优化。TR的外科治疗方法常与院内死亡风险增加相关。因此，仔细的患者选择对于平衡干预的潜在获益与相关手术风险至关重要。从患者特征角度看，RV功能和患者的合并症负担可能影响TR治疗的获益；RV功能也可能影响TR的预后相关性。在TRISCEND关键试验中，RVFAC≥35%的患者KCCQ评分增加显著大于RVFAC<35%的患者。类似地，在一项单中心队列研究中，与RV射血分数<45%的患者相比，RV射血分数≥45%的患者从TR减少中获得的结局获益更大。一项采用倾向评分匹配分析的多中心研究表明，TR治疗相对于药物治疗的获益在RV功能中度的患者中显著，但在RV功能严重不全或RV功能保留的患者中不显著。与RV功能类似，合并症负担也可能影响TR治疗的预后获益。一项多中心分析显示，在TRISCORE≥6的患者中，TR治疗与药物治疗的生存率无差异。这些发现强调了应在患者出现严重RV功能障碍或合并症负担增加（此时TR治疗可能仅为姑息性）之前考虑对TR进行干预的重要性。因此，为了获得有意义的生存获益，应满足两个基本条件：1）手术必须以最低的围术期死亡率和实现充分、持久TR减少的高可能性进行。2）应排除患有严重RV功能障碍或多器官衰竭的患者接受干预的资格。

TR干预的共享决策过程

尽管如此，必须承认先前的研究 collectively 显示了TTVI对TR患者生活质量改善的积极益处。此外，即使没有证明生存获益，症状缓解和心力衰竭再住院风险降低对患者而言也是具有临床意义的结局。因此，多学科机构心脏团队应仔细评估每种干预方案的潜在获益和风险。该评估应在全面的诊断检查中整合所有相关的临床参数。关键的是，必须通过结构化的共享决策过程将这些信息传达给患者，该过程将患者的价值观、目标和偏好纳入治疗计划。这种以患者为中心的方法代表了现代TR医疗管理的基础。

结论

TR不再是一种良性或次要的发现，而是一种具有明确预后影响的进展性疾病。TR干预的适应证和时机应由多学科机构心脏团队基于整体方法进行个体化决策。除症状外，整合RV功能和LV舒张功能的客观参数以及肾或肝功能，可以指导临床决策。低手术风险患者可以安全接受TR外科矫正。经导管疗法TEER和TTVR为高风险患者扩展了治疗选择，一致显示出生活质量的改善和症状的缓解。为了 targeting 生存获益，及时干预——尤其是在RV功能障碍和多器官损伤变得严重之前——可能至关重要。器械的选择应基于手术安全性、解剖可行性和实现持久TR减少的可能性，以最大化治疗获益。