重症患者腹泻分类标准与死亡率关联的队列研究：不同诊断标准的一致性及预后价值评估

《Journal of Intensive Care》：Classifying diarrhea in critically ill patients through various criteria: a cohort study

　　本研究针对ICU缺乏统一腹泻诊断标准的问题，通过单中心队列研究比较六种诊断标准（ESICM/WHO/BSCS等）的流行率、一致性和死亡率关联。结果显示腹泻患病率差异显著（9-39%），WHO与ESICM标准高度一致（Kappa=0.87），而基于粪便重量（>200 g/天）或布里斯托大便分型（BSCS 6-7分）的标准与死亡率关联更强（aHR 1.78-1.93）。研究表明在ICU实践中，基于性状或重量的标准可能比频率标准更具临床价值。

　　

在重症监护室（ICU）的日常救治中，腹泻是一个常见却容易被忽视的问题。对于躺在病床上、身上插满管子的危重患者来说，腹泻不仅仅是不适，它可能导致营养不良、电解质紊乱、皮肤破损，甚至增加死亡风险。然而，一个根本性问题一直困扰着ICU医生和研究人员：到底什么是腹泻？不同的研究使用了超过33种不同的定义标准，导致报道的ICU腹泻患病率差异巨大，从10%到78%不等。这种定义上的混乱使得临床实践难以统一，研究结果难以比较，更重要的是，可能影响对患者预后的准确判断。

面对这一挑战，日本研究团队在《Journal of Intensive Care》上发表了一项重要研究，系统评估了六种常用腹泻诊断标准在ICU环境中的适用性。他们想知道：不同标准会得出怎样不同的患病率？这些标准之间的一致性如何？最重要的是，哪种标准能更准确地识别出死亡风险更高的患者？

为了回答这些问题，研究人员设计了严谨的单中心回顾性队列研究。他们纳入了2017年至2018年间在日本龟田医疗中心ICU住院至少3天的700名成年患者。这些患者中61%为男性，中位年龄71岁，病情严重程度中等（SOFA评分中位数为7分）。研究排除了已有肠道疾病或特定胃肠道问题的患者，确保观察到的腹泻主要与危重疾病本身相关。

研究团队特别关注了六种腹泻定义：欧洲危重病医学会（ESICM）标准（每日≥3次稀便或水样便且总量>200克）、世界卫生组织（WHO）标准（每日≥3次稀便或水样便）、布里斯托大便分型（BSCS）标准（任何6型或7型大便），以及基于不同重量阈值（>200克/天、>400克/天）的标准。所有数据均由经过培训的护士每2-4小时评估记录，确保数据的可靠性。

研究的主要技术方法包括：通过电子病历系统回顾性收集患者临床数据；使用卡帕统计量评估不同诊断标准间的一致性；采用多变量Cox比例风险模型分析腹泻与住院死亡率的关系，调整年龄、性别、Charlson合并症指数（CCI）、SOFA评分、肠内营养和抗生素使用等混杂因素。

流行率差异显著

研究结果显示，根据不同的诊断标准，ICU腹泻的患病率存在惊人差异，从最低的9%到最高的39.3%不等。具体而言，基于大便性状的BSCS标准识别出的腹泻患者最多（39.3%），而结合频率和重量的ESICM标准最为严格（15.1%），WHO标准居中（18.7%）。这一发现直观展示了定义选择对流行病学研究的巨大影响。

诊断标准间一致性分析

WHO标准与ESICM标准显示出高度一致性（百分比一致性96%，Kappa=0.87），说明这两种频率基础的标准在很大程度上识别的是相似的患者群体。然而，它们与BSCS标准的一致性较弱（Kappa值分别为0.52和0.43）。有趣的是，BSCS标准与单纯的>200克/天标准却表现出较强一致性（Kappa=0.83），提示大便性状与排泄量之间存在内在联系。

死亡率关联差异

未调整分析中，所有六种腹泻标准均显示与住院死亡率升高相关。但经过多变量调整后，只有三种标准仍然保持显著关联：>400克/天（风险比HR=1.93）、>200克/天（HR=1.78）和BSCS标准（HR=1.73）。相比之下，WHO标准（HR=1.33）和ESICM标准（HR=1.51）的关联强度减弱且不再具有统计学显著性。

敏感性分析验证稳健性

研究人员进行了多项敏感性分析，包括调整去甲肾上腺素使用、排除可能污染粪便计数的患者、以及将结局改为90天死亡率，结果均与主要分析一致，证明了研究发现的稳健性。

研究结论明确指出，ICU腹泻的定义选择对患病率估计和预后判断均有重要影响。频率基础的标准（如WHO和ESICM）虽然在某些情况下适用，但在ICU实际环境中存在明显局限性——危重患者常意识不清，排便频率高度依赖护理人员的检查频次，且留置肛管时根本无法准确计数。相比之下，基于大便性状（BSCS）或重量（>200克/天）的标准不仅更易实施，而且显示出与死亡率的更强关联。

这一发现具有重要临床意义。它提示在ICU日常监测和未来研究中，应考虑优先使用基于性状或重量的腹泻定义，这些标准可能更好地识别出真正面临风险的病人群体。腹泻很可能不仅是危重疾病的一个症状，更是全身状况的反映——可能指示胃肠道功能障碍、肠道菌群失调（dysbiosis）或更严重的全身炎症反应。

研究的创新点在于首次系统比较了重量阈值标准在ICU中的应用价值，并通过大样本数据证实了BSCS这一简单工具在危重患者中的预后价值。然而，作者也指出了研究的局限性，包括单中心设计的普遍性问题、日历日计量可能导致的频率低估、以及未能评估晚期发生的腹泻等。

这项研究为ICU腹泻的标准化和规范化迈出了重要一步。未来研究需要在更大多中心队列中验证这些发现，并深入探索腹泻与危重疾病预后的生物学机制。对于临床医生而言，这项研究提醒我们，在关注心率、血压、氧饱和度等传统生命体征的同时，也应重视排便这一基本生理功能的变化，它可能为我们提供关于患者状况的独特信息。