重症患者输血量与医院感染风险的剂量效应关系：非线性关联与安全阈值探索

《Journal of Intensive Care》：Dose–response relationship between transfusion and the incidence of infection in critically ill patients: a systematic review and dose–response meta-analysis

　　本刊推荐：为明确危重症患者红细胞输注量与医院获得性感染(HAI)的关联，研究团队开展系统评价与剂量反应Meta分析(DRMA)，纳入16项研究9587例患者。结果显示输血量与HAI风险呈非线性U型曲线关系，输注3单位红细胞时感染风险最低(OR=0.63)。该研究首次揭示特定输血阈值对感染风险的影响，为个体化输血策略提供循证依据。

　　

在重症监护病房(ICU)中，红细胞(RBC)输注是最常见的治疗措施之一，约有25%的患者在住院期间会接受输血。虽然输血能有效改善贫血和血流动力学状态，但同时也伴随着急性肺损伤、循环超负荷和医院获得性感染(HAI)等风险。特别是HAI，会显著增加医疗资源消耗、延长住院时间并加重经济负担，因此识别可干预的危险因素对优化患者预后至关重要。

目前关于红细胞输血与HAI之间的关联仍存在争议。法国重症监护学会、欧洲重症监护医学学会(ESICM)和美国胸科医师学会(CHEST)发布的指南系统性评价显示，对于血流动力学稳定、非出血的患者，限制性与开放性输血策略在HAI风险方面并无显著差异。然而，这些指南主要基于血红蛋白阈值来比较输血策略，无法评估实际输血量的效应，也难以探测潜在的剂量-反应关系。与之相反，多项观察性研究表明，随着红细胞输血量的增加，感染风险可能逐步上升。这种矛盾提示感染风险可能存在剂量依赖性，进而引出一个关键问题：输血量达到多少时HAI风险开始增加？是否存在安全阈值？

为解答这一临床难题，Shodai Yoshihiro等人开展了系统评价和剂量反应Meta分析(DRMA)，旨在评估危重症患者红细胞输血量与HAI风险之间的关系，研究成果发表于《Journal of Intensive Care》。

研究团队通过检索MEDLINE、CENTRAL、Embase和Transfusion Evidence Library等数据库，筛选从建库至2024年11月发表的相关研究。采用机器学习辅助的两阶段筛选流程，最终纳入16项研究（包含11项随机对照试验和5项非随机对照试验），共涉及9587例患者，其中5812例接受红细胞输注。主要结局指标为HAI发生率，包括败血症/感染性休克、菌血症和任何感染记录。采用R软件dosresmeta包进行单阶段随机效应模型分析，通过限制性立方样条模型处理潜在的非线性关系。

输血量与HAI风险呈现非线性关联

分析显示，红细胞输血量与HAI风险之间存在显著的非线性U型曲线关系。以零单位输血为参照，HAI的比值比(OR)随输血量增加呈现先降后升的趋势。当输血量达到3单位时，感染风险降至最低点(OR=0.63, 95%CI 0.43-0.92)。超过3单位后，风险轨迹变得不确定，5单位输血时OR为0.77(0.44-1.34)，10单位时升至1.48(0.30-7.34)，但置信区间较宽。

亚组分析验证主要结果的稳健性

按感染类型分层的亚组分析显示，败血症/感染性休克(9项研究，6373例患者)、菌血症(5项研究，2550例患者)和任何感染(9项研究，3475例患者)均呈现相似的趋势曲线，最低风险点均出现在3单位输血附近。值得注意的是，超过3单位输血后，败血症/感染性休克的风险点估计值与其他感染类别呈现相反方向，提示高容量输血可能通过免疫抑制效应改变不同感染类型的风险谱。

敏感性分析确认低剂量范围的可靠性

通过排除贫血药物治疗研究、非随机对照试验、不同随访时间(住院期间与ICU期间)以及创伤患者等敏感性分析，证实3单位输血阈值附近的风险降低效应具有稳健性。特别是在低输血量范围内(<3单位)，各分析结果高度一致，强化了该范围内结论的可靠性。

本研究通过严谨的方法学设计，首次量化揭示了红细胞输血量与HAI风险之间的非线性关系。3单位输血量可能成为感染风险变化的临界点，这一发现对临床实践具有重要启示：在当前指南推荐的限制性输血策略框架下，适度输血(≤3单位)可能不会增加HAI风险。然而，高输血量(≥3单位)的效应仍存在不确定性，可能与免疫调节机制相关。研究表明，红细胞代谢可通过影响巨噬细胞极化（从促炎M1型向抗炎M2型转变）调节免疫反应，M2型巨噬细胞分泌的白细胞介素-10和转化生长因子-β可能在一定输血量范围内发挥抗炎作用，而超过阈值后可能导致免疫抑制。

研究的局限性包括部分数据来自观察性设计，可能存在 immortal time bias（ immortal time bias：指从队列进入到治疗开始的时间被错误分类为“无事件”生存时间，可能导致高估治疗效果）；血小板输注量数据不足无法进行DRMA；HAI发生率(7.3%)低于流行病学报告可能造成低估；患者群体以创伤为主可能影响普适性。未来研究需采用时间依赖模型等更先进方法，进一步阐明高输血量范围内的风险轨迹。

该DRMA为危重症患者的输血决策提供了新的循证依据，提示临床医生在制定个体化输血方案时需综合考虑输血量对感染风险的影响。研究结果支持将输血量纳入HAI风险管理体系，为优化重症患者感染防控策略提供了重要参考。