沙滩椅体位下自主通气与机械通气对脑氧饱和度影响的随机对照试验

《Perioperative Medicine》：Cerebral oxygenation when ventilated or spontaneously breathing: a randomised control trial

　　本研究针对沙滩椅体位肩关节手术中脑氧饱和度的临床难题，通过随机对照试验比较自主通气与间歇正压通气(IPPV)对脑氧合的影响。研究发现两种通气策略对脑氧饱和度变化无显著差异（左半球p=0.332，右半球p=0.427），脑氧去饱和事件发生率也无统计学意义（p=0.155）。该研究为沙滩椅体位手术中通气策略的选择提供了循证依据，具有重要临床指导价值。

　　

在肩关节手术中，沙滩椅体位（beach chair position）因其优越的手术视野和操作空间而被广泛应用。然而，这种体位将患者头部抬高至心脏水平以上，可能导致脑灌注压下降，加之麻醉和手术引起的血压波动，共同增加了脑缺血风险。尽管神经系统并发症发生率较低，但一旦发生可能导致严重残疾甚至死亡，这使围术期脑氧合管理成为麻醉科医生关注的重点。

以往的研究已经探讨了多种因素对脑氧饱和度（cerebral oximetry）的影响，包括平均动脉压（MAP）、血管活性药物使用、麻醉维持药物选择、区域麻醉技术、吸入氧浓度（FiO₂）和呼气末二氧化碳（ETCO₂）等。然而，关于通气策略——特别是自主通气（spontaneous ventilation）与间歇正压通气（IPPV）对脑氧合的影响，此前缺乏随机对照试验证据。理论上，正压通气可能通过增加胸内压减少静脉回流，降低心输出量，进而影响脑血流；而自主通气产生的负压可能有利于脑血流灌注。一些观察性研究提示两种通气策略下脑氧合可能存在差异，但缺乏高质量证据支持。

为解决这一临床问题，Andrew J.D.Cameron等研究人员在《Perioperative Medicine》上发表了这项随机对照试验，比较了沙滩椅体位下自主通气与IPPV对脑氧饱和度的影响。研究假设自主通气可能有利于维持更好的脑氧合。

研究团队采用了严谨的随机对照试验设计，招募40例18-70岁、ASA分级I-II级、计划在沙滩椅体位下接受择期肩关节镜手术的患者。所有患者均接受全身麻醉联合肌间沟臂丛神经阻滞。患者被随机分配至自主通气组或IPPV组，每组20例。麻醉管理方案标准化，包括使用七氟烷维持麻醉，目标MAP根据患者基础血压个体化设定。脑氧饱和度使用INVOS脑氧监测仪连续记录，但麻醉医生对监测结果设盲。主要结局指标是术中脑氧饱和度相对于基线的平均变化，次要结局指标是脑氧去饱和事件（定义为较基线下降≥20%或绝对值≤55%）的发生率。

研究关键技术方法包括：随机分组设计确保组间可比性；标准化麻醉方案控制混杂因素；连续脑氧饱和度监测提供客观数据；意向性治疗分析保证结果可靠性。研究对象来自新西兰两家医疗中心，均签署知情同意。

患者特征：两组患者在年龄、性别、体重、BMI、ASA分级和术前MAP等方面均衡可比，确保了组间比较的有效性。

术中变量：手术持续时间、手术类型、目标MAP范围、沙滩椅角度、平均MAP、心率、外周血氧饱和度（SpO₂）、FiO₂、ETCO₂、七氟烷呼气末浓度（ETSEV）以及麻醉药物用量等方面均无显著差异，表明两组间管理一致性良好，有效控制了潜在混杂因素。值得注意的是，IPPV组患者按计划接受了阿曲库铵 neuromuscular blockade，而自主通气组未使用肌松药。

主要结局：分析显示，自主通气组左右脑半球脑氧饱和度术中平均增加分别为10.5%(7.62)和12.6%(6.24)，IPPV组分别为12.9%(7.65)和11.0%(6.49)。组间比较无统计学差异（左半球p=0.332，右半球p=0.427），表明通气策略对脑氧饱和度变化无显著影响。

次要结局：自主通气组有3例患者发生脑氧去饱和事件，IPPV组有8例（p=0.155），差异无统计学意义。值得注意的是，一名患者基线脑氧饱和度即为53%，在麻醉诱导前就已符合去饱和标准，这提示单纯使用相对变化值定义去饱和事件可能存在局限性。

研究结论与讨论部分指出，本研究未发现IPPV与自主通气对沙滩椅体位手术患者脑氧合有显著影响。这一结果与之前Yadeau等人的观察性队列研究结果一致，但与其他报道沙滩椅体位下脑氧去饱和事件常见的研究结果不同。作者分析可能原因包括：研究人群相对年轻健康（平均43岁）；两组患者均存在高碳酸血症（ETCO₂8.3-9.3kPa），而二氧化碳水平对脑血管有扩张作用；所有患者在麻醉诱导前即被置于沙滩椅体位，避免了体位变动引起的血压波动。

研究的优势在于严格的随机对照设计、完整的随访数据、标准化的麻醉管理方案。局限性包括样本量较小，尽管已进行效能计算，但小样本研究结果的解释仍需谨慎。此外，严格控制多种潜在混杂因素也限制了研究的广泛推广性。

该研究的意义在于为临床实践提供了重要参考：麻醉医生在选择沙滩椅体位下肩关节手术的通气策略时，可基于患者具体情况和个人经验，而不必过度担忧通气方式本身对脑氧合的差异影响。未来研究可聚焦于高危人群（如老年、高血压、脑血管病患者），探讨不同通气策略在这些特定人群中的效果差异。