美国肺癌死亡率区域趋势与差异分析（1999-2022）：中西部和南部持续高负担及COVID-19影响的新证据

　　本研究基于CDC WONDER数据库，系统分析了1999-2022年美国肺癌死亡率区域差异和趋势。研究发现年龄标准化死亡率（AAMR）从91.4降至52.0，但中西部和南部地区持续呈现最高死亡率，且存在显著的种族、性别和地域差异。研究揭示了COVID-19大流行对肺癌死亡率下降趋势的干扰，为公共卫生政策制定提供了关键数据支持。

　　

肺癌作为全球和美国癌症死亡的首要原因，其疾病负担和分布差异一直是公共卫生领域的关注焦点。尽管过去二十年中，随着控烟措施的推进、筛查技术的改进（如低剂量CT筛查）以及靶向治疗和免疫疗法的应用，美国肺癌总体死亡率呈现下降趋势，但不同地区、种族和性别群体间的差异依然显著。特别是COVID-19大流行的出现，对癌症筛查和诊疗服务造成了巨大干扰，可能进一步加剧了这些不平等。因此，全面了解肺癌死亡率的长期趋势和最新变化，对于制定针对性干预策略、优化资源配置具有重要意义。

正是在这样的背景下，Taylor Billion等研究人员在《Respiratory Research》发表了题为《Regional trends and disparities of lung cancer mortality in the United States,1999-2022:a retrospective cohort study》的回顾性队列研究。该研究利用美国疾病控制与预防中心流行病学广域在线数据（CDC WONDER）数据库，深入分析了1999年至2022年美国肺癌死亡率的区域和州级趋势，旨在揭示其分布差异，并为后续的预防和筛查策略提供数据依据。

研究人员开展本研究主要应用了以下几个关键技术方法：利用CDC WONDER数据库获取1999-2022年美国25岁及以上人群的肺癌死亡率数据，数据来源为死亡证明；采用2000年美国标准人口计算年龄标准化死亡率（AAMR）；使用Joinpoint回归程序（Joinpoint Regression Program）分析趋势，并计算年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC）以识别趋势转折点；通过95%置信区间（CI）和蒙特卡洛置换检验（Monte Carlo permutation test）进行统计学显著性评估。

整体趋势

从1999年到2022年，美国共记录了3,895,299例肺癌相关死亡。总体年龄标准化死亡率（AAMR）从1999年的91.4（95% CI: 91.0 - 91.9）显著下降至2022年的52.0（95% CI: 51.7 - 52.2）。整个研究期间的平均年度百分比变化（AAPC）为-2.44%（95% CI: -2.51至 -2.36），表明死亡率呈显著下降趋势。然而，下降速度并非匀速，Joinpoint分析识别出多个趋势转折点：1999-2005年APC为-1.06%，2005-2013年加速至-2.33%，2013-2019年进一步加速至-4.14%，但2019-2022年速度放缓至-2.02%。这种近期的放缓与COVID-19大流行的开始时间相吻合。

按区域分层

研究揭示了显著的地区差异。1999年，南部地区死亡率最高（AAMR=99.31），比死亡率最低的西部地区（AAMR=80.32）高出近19%。这种差距在研究期间持续扩大，到2022年，中西部地区成为死亡率最高的地区，其AAMR（59.50）比西部地区（40.15）高出近50%。各地区的死亡率均呈下降趋势，但下降幅度和模式不同。中西部的AAPC最低（-1.93%），而西部的AAPC最高（-2.95%），表明西部的改善速度最快。

按区域和性别分层

男性肺癌死亡率始终高于女性。全国男性AAMR从1999年的127.3下降至2022年的61.2（AAPC: -3.13%），女性则从66.0下降至44.9（AAPC: -1.65%），男性死亡率下降速度更快。区域分析显示，南部男性在大部分时间死亡率最高，而中西部女性自2002年起死亡率超过南部女性，成为女性中死亡率最高的群体。西部男性和女性的死亡率在各区域中始终最低。这种性别和区域的交互作用表明，中西部地区的高死亡率部分是由女性死亡率驱动，而南部地区则与男性死亡率更相关。

按区域和种族分层

非西班牙裔白人（NH White）占死亡人数的绝大多数（85.67%），其次是非西班牙裔黑人（NH Black, 10.58%）。在2014年之前，非西班牙裔黑人的死亡率最高，但2014年之后被非西班牙裔白人超越。所有种族的死亡率都在下降，但模式不同。非西班牙裔黑人的AAPC为-2.83%，下降速度快于非西班牙裔白人（AAPC: -2.12%）。种族差异在区域层面更为明显。例如，中西部地区的非西班牙裔黑人死亡率极高，1999年AAMR达122.59。西班牙裔（Hispanic）和亚裔/太平洋岛民（NH Asian/Pacific Islander）的死亡率始终最低。非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加原住民（NH AIAN）在中西部地区的死亡率也异常高。

州级分层分析

1999年至2019年间，所有50个州的AAMR均下降，特拉华州、内华达州和马里兰州的降幅最大（超过-48.0）。北达科他州、犹他州和夏威夷州的降幅最小（低于-18.0）。然而，在2019年至2021年（COVID-19期间），14个州的AAMR出现上升，其中阿拉斯加州、西弗吉尼亚州和亚利桑那州的增幅最大。这凸显了大流行对肺癌护理和结果的潜在负面影响。

肺癌发病率

肺癌年龄标准化发病率也从1999年的109.3下降至2020年的72.8（AAPC: -1.79%）。发病率的下降趋势，特别是在2018-2020年加速下降（APC: -7.06%），可能与COVID-19大流行导致筛查和诊断延迟有关，这同时也可能影响了死亡率的准确报告。

本研究全面描绘了美国肺癌死亡率在过去二十多年间持续下降但仍存在显著不平等的图景。死亡率下降归因于吸烟率降低、筛查普及（如2013年后广泛采用的低剂量CT筛查）以及治疗进步（如酪氨酸激酶抑制剂和免疫疗法）。然而，中西部和南部地区、男性以及特定种族群体（如中西部的非西班牙裔黑人）持续承受着更高的疾病负担。研究的一个重要发现是COVID-19大流行似乎逆转了死亡率快速下降的有利趋势，2019年后APC放缓，甚至部分州出现死亡率上升，这很可能与疫情期间筛查、诊断和治疗服务中断有关。

该研究的结论强调，尽管美国在降低肺癌总体死亡率方面取得了显著进展，但深刻且持久的地理、种族和性别差异仍然存在。这些差异揭示了健康社会决定因素（如烟草使用差异、医疗可及性）的持续影响。COVID-19大流行进一步暴露了医疗系统的脆弱性，并对肺癌防控进展构成了新的挑战。因此，研究者强调，认识到这些差异对于 healthcare policymakers（医疗政策制定者）和研究人员至关重要，以便监控减少肺癌死亡的进展，并识别最易受此疾病影响的脆弱人群，从而制定有针对性的公共卫生策略和干预措施，最终实现健康公平。