经皮胆囊造瘘术引流时长对ASA II级中重度急性结石性胆囊炎患者手术时机选择及结局优化的影响

《Langenbeck's Archives of Surgery》：The influence of percutaneous cholecystostomy duration on optimizing surgical outcomes and timing of interval cholecystectomy in ASA II patients with grade II-III acute calculous cholecystitis

　　本研究针对ASA II级中重度急性结石性胆囊炎患者，探讨了经皮胆囊造瘘术作为桥接治疗时，引流时长对后续腹腔镜胆囊切除术手术时机、难度及结局的影响。研究发现，造瘘术引流超过56天显著增加手术时间和技术难度，提示早期手术（≤8周）更具优势，为临床精准制定个体化手术方案提供了重要依据。

　　

急性胆囊炎，尤其是由胆结石引发的急性结石性胆囊炎，是全球范围内常见的外科急腹症，对患者生活质量和社会经济造成显著负担。尽管腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）被公认为治疗的金标准，但关于手术的最佳时机——是应该在症状出现后早期（例如入院7天内）进行，还是先进行保守治疗（如抗生素），待炎症消退数周后再行延迟手术——一直是外科学界争论的焦点。这一争议的核心在于如何平衡早期手术可能面临的因急性炎症导致的解剖困难、手术风险增加，与延迟手术可能带来的胆囊炎复发、住院时间延长及医疗费用增加等问题。

对于身体状况较差、合并严重疾病（即美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为III级或IV级）的患者，或患有东京指南（Tokyo Guidelines）定义的III级（重度）急性胆囊炎的患者，由于无法耐受立即手术，经皮胆囊造瘘术（Percutaneous Cholecystostomy, PC）成为一种重要的过渡性治疗手段。这种在超声或CT引导下进行的微创操作，通过引流感染的胆汁来减压胆囊，能够稳定患者病情，为后续择期手术创造条件，即作为“桥接治疗”。然而，PC本身并非没有风险，可能发生导管移位、堵塞、胆汁漏、出血等并发症。更重要的是，当PC被用作桥接治疗时，一个关键且尚未有定论的问题是：PC引流后，间隔多长时间进行腹腔镜胆囊切除术（称为间隔腹腔镜胆囊切除术，Interval Laparoscopic Cholecystectomy）是最佳的？等待时间过长，胆囊周围可能因愈合过程产生纤维化粘连，反而增加后续LC的技术难度和并发症风险；等待时间过短，则患者全身状况可能尚未完全稳定。目前缺乏高级别的循证医学证据来指导这一决策，临床实践多依赖于医生的经验和判断。

为了回答这个重要的临床问题，一项发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》上的研究应运而生。这项研究旨在系统性评估PC引流时长对ASA II级、东京指南II级（中度）和选择性III级（重度）急性结石性胆囊炎患者接受间隔LC的手术结局的影响，特别是对手术时间和复杂性的影响。

本研究主要采用了回顾性队列研究的设计方法。研究人员分析了土耳其伊斯坦布尔一家三级转诊中心在2020年7月至2023年10月期间收治的患者数据。研究队列最终纳入了97名符合特定条件的患者：诊断为急性结石性胆囊炎，东京指南分级为II级或（选择性）III级，ASA身体状况分级为II级，并且均接受了PC作为初始治疗，后续接受了择期LC。所有患者的PC操作均由介入放射科在超声引导下经肝途径完成，以确保有效的胆囊减压。研究中应用了标准的治疗协议，包括根据胆囊引流液培养结果调整抗生素治疗。统计分析方面，研究者使用了SPSS软件，通过独立样本t检验、卡方检验、单变量逻辑回归分析以及受试者工作特征（ROC）曲线分析等方法，重点探讨了PC引流时长与“延长手术时间”（定义为手术时间>60分钟）之间的关联，并确定了预测手术延长的PC时长最佳截断值。

结果

患者特征与手术基本情况

研究共纳入97名ASA II级患者，平均年龄为55.9±13岁，其中61%为男性。所有患者均先接受PC，后接受手术治疗。平均手术时间为102.6±44.6分钟，范围在30到275分钟之间。有77.3%（75名）的患者经历了延长手术时间（>60分钟）。PC引流管的平均留置时间为77.6±39.2天。超过一半的患者（53%）患有在急性胆囊炎发作期间显著加重的慢性疾病。

PC引流时长与手术复杂性的关联

统计分析显示，PC引流时长与延长手术时间之间存在显著正相关关系（t=4.910, p<0.001）。PC引流管每多留置一天，发生延长手术的几率就增加1.037倍（比值比OR=1.037）。通过ROC曲线分析确定，预测延长手术的最佳PC引流时长截断值为56天（曲线下面积AUC=0.742）。这意味着，以56天为界，可以将患者分为两组，其手术时间有显著差异。具体而言，PC引流时长≤56天的患者（n=68），平均手术时间为96.59±45.70分钟；而PC引流时长≥56天的患者（n=29），平均手术时间显著延长至116.55±38.99分钟（p=0.043）。

手术方式转换与并发症

研究中，86%的患者尝试了腹腔镜手术，但有10.3%（10名）的患者因严重的炎症变化和解剖困难需要中转开腹。此外，有7.2%的患者出现了与PC相关的术前并发症，主要是导管移位或堵塞以及胆囊炎复发。虽然中转开腹与延长手术时间之间的关联未达到统计学显著性（p>0.05），但所有中转开腹的患者以及大部分计划性开腹手术的患者都经历了延长的手术时间。

与其他风险患者的比较

作为对比，研究也提及了同期接受PC但未纳入主要分析的79名ASA III级和IV级高危患者。其中部分患者后续也接受了间隔LC，但平均手术时间更长（ASA III级：131±33.9分钟；ASA IV级：148±40.3分钟），并且发生了一例与PC相关的死亡事件。与ASA II级患者相比，ASA III-IV级患者的PC相关并发症发生率显著更高（36.7% vs. 7.2%, p<0.001）。

结论与讨论

本研究的结论明确指出了PC在ASA II级中重度急性胆囊炎患者中的定位和后续手术时机选择的重要性。研究者强调，不应常规地将PC用于此类患者。PC应严格保留给那些对保守治疗无效，或存在立即手术禁忌证（如脓毒症导致的血流动力学不稳定、严重合并症急性加重等）的病例。一旦PC作为桥接治疗被实施，后续的LC应尽早进行。

研究的核心发现是，PC引流时长超过56天（约8周）是预测LC手术时间延长和复杂性增加的一个重要因素。延迟手术 beyond 这个时间点，不仅不能带来益处，反而可能由于组织纤维化粘连加重，导致手术难度飙升，从而抵消了PC原本旨在降低手术风险的桥接价值。这一发现为临床实践提供了量化的时间参考点，支持将间隔LC安排在PC术后8周之内进行。

这项研究的意义在于，它为解决“PC后何时手术”这一临床难题提供了基于真实世界数据的证据。它挑战了过去可能存在的“等待炎症完全消退”而过度延迟手术的做法，提示对于身体状况相对较好的ASA II级患者，更积极的手术策略（即早期LC，或在必须使用PC时尽早进行间隔LC）可能更有利于改善手术结局，减少医疗资源消耗。当然，研究者也承认本研究的局限性，如其单中心回顾性设计可能引入选择偏倚。因此，未来需要多中心、前瞻性的研究，特别是随机对照试验，来进一步验证这些发现，并最终形成更高级别的临床指南。

总之，这项发表于《Langenbeck's Archives of Surgery》的研究深化了我们对PC作为桥接治疗的理解。它表明，对于ASA II级的中重度急性结石性胆囊炎患者，在必须使用PC的情况下，将间隔LC控制在PC术后8周内完成，有助于优化手术结果，降低技术难度，是更可取的临床路径。