预防性TIPS治疗可改善高风险酒精性肝炎合并急性静脉曲张出血患者的预后：一项多中心队列研究

　　本刊推荐：针对酒精性肝炎（AH）合并急性静脉曲张出血（AVB）这一高危人群是否适用预防性经颈静脉肝内门体分流术（pTIPS）的争议问题，研究者通过多中心队列研究对比了pTIPS与内镜联合药物治疗（Endo+drugs）的疗效。结果显示pTIPS显著降低再出血率（2.8% vs 24%）和腹水发生率（6% vs 52%），且不增加肝性脑病风险，为这类危重患者提供了新的治疗选择。

　　

在肝病学领域，酒精性肝炎（Alcoholic Hepatitis, AH）合并急性静脉曲张出血（Acute Variceal Bleeding, AVB）堪称"致命组合"。这类患者往往病情危重，肝功能严重受损，传统治疗方案效果有限。更棘手的是，由于出血风险，这类患者常被排除在新型治疗方案的研究之外，形成临床治疗的"灰色地带"。正是在这样的背景下，由Marika Rudler等来自欧洲多家医疗中心的专家团队展开了一项重要研究，成果发表在《JHEP Reports》上。

研究人员通过整合4个现有队列的142例患者数据，开展了一项多中心回顾性研究。这些患者均符合高风险标准：Child-Pugh B级伴活动性出血或Child-Pugh C10-13级肝硬化，同时合并疑似重度酒精性肝炎（近期黄疸发作、酒精性肝病、未戒酒、MELD评分>20且AST<500 UI/L）。研究采用竞争风险模型分析42天死亡率（以肝移植为竞争事件），并比较了6个月内再出血、腹水及肝性脑病发生率。统计方法包括Fine and Gray模型和Gray检验，同时进行了倾向评分匹配分析以验证结果可靠性。

患者特征

研究共纳入142例患者，其中pTIPS组47例，Endo+drugs组95例。两组基线特征相似：中位年龄53岁，男性占84%，中位MELD评分23.4。组织学证实酒精性肝炎的比例为56%，pTIPS组确诊率较高（68% vs 51%）。两组在休克、感染等并发症发生率方面无显著差异，但pTIPS组血小板计数较低（72 vs 89 G/L），胆红素水平较高（130 vs 97 μmol/L）。

42天和6个月死亡率及肝移植

随访期间，42天死亡率在pTIPS组为16%，Endo+drugs组为30%（p=0.2），无统计学差异。多因素分析显示，仅MELD评分与42天死亡率独立相关（sHR 1.06）。6个月死亡率及肝移植率同样无组间差异。

6个月进一步失代偿

pTIPS显著降低再出血累积发生率（2.8% vs 24%，p=0.026）和腹水发生率（6% vs 52%，p<0.001），而肝性脑病发生率两组相似（30% vs 47%，p=0.2）。

进一步感染发生

感染发生率无组间差异（29.7% vs 40.0%，p=0.28），皮质类固醇治疗与否也不影响感染风险。

Lille评分与6个月生存率

69例患者接受皮质类固醇治疗，Lille评分中位数0.36。在Endo+drugs组，Lille评分<0.45者生存率更高（72.7% vs 35.7%，p=0.04），但pTIPS组无此差异（87% vs 80%，p=0.54）。

敏感性分析

倾向评分匹配分析证实了腹水发生率的组间差异。仅纳入确诊酒精性肝炎患者或前瞻性队列患者的结果与主要分析一致。

研究结论表明，对于合并急性静脉曲张出血的重度酒精性肝炎患者，预防性TIPS治疗可显著降低再出血和腹水风险，且不增加肝性脑病发生。尽管生存率改善未达统计学意义，但显示出临床重要趋势。讨论部分强调，酒精性肝炎不应成为预防性TIPS的禁忌证，这与传统观念形成重要转变。研究者指出，MELD评分是预测短期生存的最强因素，而Lille评分在pTIPS患者中的预测价值可能因血流动力学改变而受限。

该研究的临床意义在于为这类危重患者提供了新的治疗选择，解决了长期存在的临床困境。未来需要前瞻性研究进一步验证这些发现，并探索pTIPS与皮质类固醇治疗的协同效应。随着pTIPS技术在各级医院的普及，这些成果将直接影响临床实践，改善高风险患者的预后。