血清白蛋白与肌酐比值（sACR）在慢性肾脏病患者中的心衰风险预测价值：一项前瞻性队列研究

　　本前瞻性队列研究揭示，在慢性肾脏病（CKD）患者中，血清白蛋白与肌酐比值（sACR）降低与心衰（HF）发生风险显著相关（调整后HR=1.742，95% CI=1.341–2.002，p=0.023）。sACR联合临床协变量可将HF预测AUC提升至0.79，表明其作为新型生物标志物对优化CKD患者心血管风险管理具有重要临床意义。

　　

慢性肾脏病（CKD）是一种进行性全身性疾病，其特征是长期的肾脏损伤，可导致多种临床结局和并发症。心衰（HF）是CKD最严重的并发症之一，其病因涉及全身性炎症、肾素-血管紧张素系统失调、醛固酮水平升高、交感神经系统活动改变以及内在肾脏病理生理学的复杂相互作用。

方法

本研究纳入从重庆大坪医院2021年1月至2025年1月招募的154名CKD患者。排除标准包括：有HF和/或心血管疾病（CVD）原发性病因史；缺少白蛋白数据；缺少血清肌酐（SCr）数据；预期寿命少于1年；拒绝随访研究。最终有150名参与者被纳入分析。随访通过门诊或电话每3个月进行一次，终点事件为HF的发生，其诊断依据美国心脏病学会/美国医院协会指南，包括体格检查、实验室检查和超声心动图。

结果

基线特征

参与者的平均年龄为63.0±12.5岁，64.6%为男性。sACR中位数为0.49（0.33–0.59），血清白蛋白中位水平为38.7（33.5–39.6）g/L，SCr中位水平为87.8（69.5–118.4）μmol/L。按sACR水平分层后发现，sACR较高的患者更年轻，更规律地使用ACEI/ARB或醛固酮拮抗剂（p<0.05）。实验室数据显示，与低sACR患者相比，高sACR患者的血红蛋白、钠和血清白蛋白水平显著更高，而收缩压（SBP）、钾、D-二聚体、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、脑钠肽（BNP）和SCr水平更低（p<0.001）。

sACR与CKD患者HF发生率的关联

在中位23个月（14-36个月）的随访期间，共发生43例HF事件。最低sACR三分位数组（T1）发生18例（34%），中间组（T2）发生14例（28%），最高组（T3）发生11例（22%）。多变量Cox回归分析显示，在校正风险因素后，最低sACR组与最高组相比，HF风险更高（调整后HR=1.742，95% CI=1.341–2.002，p=0.023）。亚组分析进一步表明，sACR升高与肾功能较好（SCr < 97 μmol/L）的患者HF发生率降低显著相关。

sACR与CKD患者心脏功能的关联

分层分析揭示了sACR与心脏功能参数之间的关系。T1和T2组患者的左心室射血分数（LVEF）和左心室舒张末期内径（LVEDD）增加，而舒张期室间隔厚度（IVSD）和左心室后壁舒张期厚度（LVPWD）减小（p<0.001）。然而，T2和T3组之间的IVSD和LVPWD没有差异。

sACR对CKD患者HF的预测潜力

评估了sACR单独或与年龄、性别、SBP、心率和血红蛋白联合使用对HF发生的判别能力。受试者工作特征曲线下面积（AUC）分析显示，判别性能存在显著差异。sACR单独预测HF的AUC为0.64（95% CI: 0.530–0.748），与其他变量联合时AUC提高至0.79（95% CI: 0.690–0.882）。

讨论

本研究探讨了sACR与CKD患者HF发生率之间的关联，揭示即使校正风险因素后，sACR较高的患者发生HF的可能性也低于sACR较低的患者。同时，亚组分析进一步表明，在肾功能较好（SCr < 97 μmol/L）的患者中，sACR升高与HF发生率降低密切相关。此外，sACR水平与心脏功能相关，并且评估了sACR对HF的预测价值。

血清白蛋白作为营养状况的指标，多年来其在CVD中的意义已得到广泛认可。大量证据表明，低白蛋白或低白蛋白血症是HF患者12个月全因死亡率的独立预测因子。最近，新兴证据揭示了白蛋白与其他指标联合使用的增强预后能力。鉴于血清白蛋白可由受损肾脏分泌，经肾功能标准化后的白蛋白或sACR作为一种复合生物标志物展现出突出的预测潜力。SCr是肾功能的指标，与CVD的长期风险升高相关。由于血清白蛋白和SCr在CVD中扮演相反角色，sACR在预测CVD风险方面表现出更高的敏感性和可靠性。

其潜在机制尚未阐明，但白蛋白的抗氧化和抗炎功能可能对心血管系统有益。此外，SCr与脂蛋白(a)和hs-CRP等促炎标志物的正相关联系暗示炎症可能在HF发病中起作用。基于这些发现，炎症和氧化应激是连接sACR与HF发展的潜在机制。

与我们的亚组分析结果一致，有报道称肾功能受损（SCr≥97 μmol/L）的HF患者中氧化白蛋白增加，削弱了血清白蛋白赋予的心脏保护作用。这一事实可能解释了在肾功能不全（SCr≥97 μmol/L）患者中sACR与HF发生率缺乏关联的原因。

本研究存在若干局限性，需进一步探讨。首先，作为单中心研究，我们研究结果的普适性需要在来自不同中心的更大样本中得到证实。其次，由于观察性研究设计，需考虑潜在的混杂效应。第三，我们仅关注了血清白蛋白和SCr的基线水平，而非其随时间动态变化，这可能会削弱我们的结论。第四，HF表现出表型异质性，sACR与不同HF类型之间的关联需要进一步研究。

总之，我们的研究结果表明，sACR水平升高与CKD患者HF发生率降低独立相关。值得注意的是，sACR单独使用在预测CKD背景下发生HF方面展现出良好潜力，当其与其他因素结合时，其效率可进一步提高。我们的发现对于优化CKD患者的临床管理策略至关重要。