激素替代周期中D6囊胚移植时机对妊娠结局的影响：一项回顾性队列研究

　　本刊推荐：本研究探讨了激素替代治疗（HRT）周期中第6天（D6）单囊胚移植时机（孕酮使用第6天P6 vs 第7天P7）对临床妊娠率的影响。通过对990个冻融胚胎移植（FET）周期的回顾性分析发现，两组临床妊娠率（45.80% vs 42.44%）和早期流产率均无显著差异。多因素回归分析证实移植时机不是影响临床妊娠的独立因素（aOR=1.12, P=0.490），为D6囊胚的临床移植策略提供了重要循证依据。

　　

Abstract

Background

现代辅助生殖技术（ART）的主要目标是获得单胎活产，因此如何有效利用单个囊胚至关重要。然而在激素替代治疗冻融胚胎移植（HRT-FET）周期中，改善第6天（D6）囊胚临床妊娠率的最佳策略尚不明确。

Methods

本研究回顾性分析了南京鼓楼医院生殖医学中心2021年1月至2024年4月期间的990个D6单囊胚HRT-FET周期。根据胚胎移植时机（孕酮给药第6天或第7天）分组，采用单因素和多因素回归分析评估移植时机对临床妊娠结局的影响。

Results

结果显示两组基线特征和治疗周期参数无显著差异。单因素分析发现夫妻年龄、不孕病因、抗缪勒管激素（AMH）水平、窦卵泡计数（AFC）和既往ART周期数可能影响临床妊娠结局。调整这些变量后，多因素回归分析表明D6单囊胚移植的子宫内膜准备时机并不显著影响临床妊娠率。

Conclusion

在HRT-FET周期中，无论是孕酮给药第6天还是第7天进行单D6囊胚移植，都能获得相似的临床妊娠结局。在获得进一步前瞻性证据前，本研究不支持在HRT周期中常规推迟D6囊胚移植。

Introduction

多胎妊娠会显著增加母儿风险，因此现代ART在提高临床妊娠率的同时，降低多胎妊娠发生率已成为重要目标。单胚胎移植（SET）是实现单胎活产的关键策略。新鲜周期中第5天囊胚（D5）的妊娠率通常高于D6囊胚，发育速度可能预示着囊胚的植入潜能。发育较慢的囊胚妊娠率较低，可能与胚胎发育和子宫内膜容受性不同步有关。虽然D5囊胚显示出比D6更好的植入和妊娠率，但这并不意味着应该丢弃D6囊胚，特别是对于卵巢储备功能减退、胚胎质量差或无法耐受重复IVF周期的患者。因此，D6囊胚的冷冻和移植值得进一步关注。

冻融胚胎移植（FET）的成功很大程度上取决于胚胎发育与子宫内膜容受性的同步性。人类子宫内膜有一个有限的植入窗（WOI），通常在月经周期第20-24天，相当于黄体生成素（LH）峰值后7-11天。优化胚胎移植时机是提高FET周期妊娠率的关键因素。激素替代治疗（HRT）周期通过模拟正常月经周期的激素波动来准备子宫内膜，从而调整植入窗。在FET周期中，延长孕酮诱导的子宫内膜转化时间可以减少子宫收缩，增强子宫内膜容受性，缩短胚胎植入与发育之间的间隔，从而有助于获得良好的妊娠结局。鉴于D6囊胚比D5囊胚多发育一天，我们假设将D6移植推迟到孕酮给药第7天（P7）可能会改善临床妊娠结局。

Material and Methods

Patients

本研究回顾性分析了南京鼓楼医院生殖医学中心2021年1月至2024年4月期间的FET周期。所有患者均采用HRT方案进行子宫内膜准备，包括口服雌二醇（Femoston）。每个周期移植单个D6囊胚。排除标准包括：同时使用其他激素替代方案；存在输卵管积水、子宫内膜病变或宫腔异常；中重度子宫内膜异位症或子宫腺肌症；进行植入前遗传学检测（PGT）。

Efficacy

本研究经南京鼓楼医院伦理委员会批准（批准号：2021-384-01）。使用既往临床实践中获得的匿名医疗记录，经伦理委员会审查批准确认符合豁免知情同意要求。

Endometrial Preparation And thawed Embryo Transfer

月经周期第2-3天开始口服雌二醇（Femoston，2 mg，每日三次，持续14天）。密切监测血清雌二醇（E₂）和孕酮（P）水平以及子宫内膜厚度。子宫内膜薄的患者将雌二醇剂量增加至4 mg，每日两次，持续4-6天。子宫内膜厚度达到目标水平后，联合口服雌二醇/地屈孕酮片（Femoston，雌二醇2 mg + 地屈孕酮10 mg，每日三次，持续6-7天）和肌肉注射孕酮（60 mg，每日一次，持续6-7天）诱导子宫内膜转化。在子宫内膜转化第6或7天，解冻并移植D6囊胚。移植后继续使用Femoston（雌二醇2 mg + 地屈孕酮10 mg，每日三次）和阴道孕酮缓释凝胶（90 mg，每日一次）进行激素支持。移植后两周测量血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）以评估生化妊娠。β-hCG阳性患者于移植后四周进行经阴道超声检查以确认临床妊娠并确定植入胚胎数。

Statistical Analysis

主要研究结局是临床妊娠率，次要结局是早期流产率。将HRT-FET周期根据胚胎移植时机分为两组：A组（孕酮给药第6天移植，P6）和B组（第7天移植，P7）。采用单因素分析确定与HRT-FET周期单D6囊胚移植后临床妊娠结局相关的因素。对单因素分析中显著的变量采用多因素logistic回归评估胚胎移植时机的独立影响。正态分布的连续变量采用独立样本t检验，非正态分布变量采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用卡方检验。数据以均值±标准差（SD）表示，统计显著性定义为双尾P值<0.05。

Results

共纳入990个胚胎移植周期，其中A组（P6）679个周期，B组（P7）311个周期。两组基线特征基本可比。女性平均年龄A组为32.71±4.67岁，B组为32.88±4.38岁（P=0.595）；男性平均年龄分别为33.72±5.25岁和34.08±4.88岁（P=0.304）。体重指数（BMI）无显著差异（23.54±8.56 kg/m² vs 23.42±3.20 kg/m²，P=0.807）。不孕类型分布相似（P=0.526），A组原发不孕占54.05%，B组占56.27%。不孕持续时间也相当（3.49±2.69年 vs 3.59±2.56年，P=0.569）。生殖内分泌参数方面，抗缪勒管激素（AMH）水平A组为3.74±3.19 ng/mL，B组为3.62±3.20 ng/mL（P=0.629）。基线卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平无显著差异（P=0.778和P=0.305），窦卵泡计数（AFC）也相似（P=0.821）。值得注意的是，B组的胚胎移植周期数显著高于A组（2.27±1.26 vs 2.06±1.06，P=0.005）。子宫内膜厚度相当（9.99±1.63 mm vs 9.93±1.69 mm，P=0.592）。然而，子宫内膜转化前血清孕酮（P）水平B组显著升高（0.18±0.18 ng/mL vs 0.14±0.12 ng/mL，P=0.002），而雌二醇（E₂）和LH水平无显著差异（P=0.281和P=0.214）。A组临床妊娠率为45.80%，B组为42.44%（P=0.324），早期流产率分别为17.68%和23.48%（P=0.158），均无统计学意义。

单因素logistic回归分析评估了临床妊娠的潜在预测因素。女性年龄与临床妊娠显著负相关（OR=0.94，95% CI：0.91–0.96，P<0.001），男性年龄也是如此（OR=0.96，95% CI：0.93–0.98，P<0.001）。BMI与临床妊娠结局无显著关联（OR=1.01，95% CI：0.99–1.03，P=0.406）。与原发不孕女性相比，继发不孕女性的临床妊娠可能性显著降低（OR=0.74，95% CI：0.57–0.95，P=0.017）。不孕持续时间与临床妊娠无关（OR=1.01，95% CI：0.96–1.06，P=0.712）。在内分泌和卵巢储备指标中，AMH与临床妊娠呈正相关（OR=1.07，95% CI：1.02–1.12，P=0.004），AFC也是如此（OR=1.01，95% CI：1.00–1.03，P=0.029）。基线FSH、基线LH和子宫内膜厚度与临床妊娠无显著关联（均P>0.05）。胚胎移植周期数与临床妊娠负相关（OR=0.89，95% CI：0.79–1.00，P=0.042）。移植前一天的血清P、E₂和LH水平与临床妊娠结局无显著关联（P>0.1）。

随后进行多因素logistic回归分析，调整单因素分析中确定的相关基线协变量（女性年龄、男性年龄、不孕类型、AMH、AFC和治疗周期数），评估胚胎移植时机与临床妊娠的关联。以第6天胚胎移植为参照，第7天移植与临床妊娠无独立关联（调整后OR=1.12，95% CI：0.82–1.53，P=0.490）。

Discussion

本研究旨在评估改变移植时机是否能改善D6囊胚移植后的临床妊娠结局。具体而言，我们检查了在子宫内膜转化第6天或第7天移植D6囊胚的影响。我们的研究结果显示两组临床妊娠率无显著差异，表明将D6囊胚移植推迟到第7天可能没有额外益处。

与卵裂期胚胎相比，囊胚经过选择过程避免了8细胞期的发育停滞，从而消除了发育潜力有限的胚胎。因此，囊胚移植与子宫内膜容受性更生理同步，在新鲜胚胎移植周期中产生更好的结局。随着实验室方案和临床实践的进步，冷冻保存已成为ART的基石。增强的玻璃化技术和改善的解冻存活率使得在FET周期中进行单囊胚移植成为首选策略。这种方法产生高妊娠率和活产率，同时最小化卵巢过度刺激综合征（OHSS）、多胎妊娠及相关母儿并发症的风险。这些好处促成了全球FET周期采用率的激增。选择性全冻策略越来越多地用于OHSS预防、PGT、晚卵泡期孕酮水平升高和胚胎-子宫内膜不同步等临床情况。临床上，囊胚形成通常发生在受精后第5天或第6天，D5和D6囊胚最常用。虽然一些研究报告D5和D6冻融囊胚在临床妊娠率、植入率或活产率方面无显著差异，但大量证据表明D5囊胚结局更优。假设D6群体更可能包含发育潜力较低的胚胎，尽管形态学高质量的D5和D6囊胚可能表现出相当的临床表现。考虑到重复取卵的经济和生理负担，优化所有可用胚胎（包括D6囊胚）的临床效用是必要的。提高D6囊胚的临床表现具有重要临床价值，特别是考虑到D5移植相关的稳健结局。D5囊胚中较早的扩张和植入潜力可能反映了与子宫内膜容受性的更佳同步。此外，HRT周期与D6囊胚改善的植入结局相关。FET成功的关键决定因素是胚胎发育与植入窗（WOI）的一致性。因此，HRT-FET周期中改进的同步可能增强D6囊胚移植的结局。孕酮是WOI的关键调节因子，然而关于最佳给药途径、剂量和时机仍存在相当大 variability。一项Cochrane综述表明，在推定排卵日前开始孕酮给药会显著降低冻融卵裂期移植的妊娠率。大多数D5和D6囊胚结局的比较分析采用了相同的孕酮给药时间表。因此，调整D6囊胚移植相对于孕酮暴露的时机是否能产生改善的结局仍不清楚。一项研究发现，在HRT周期中，囊胚在孕酮给药第6天或第7天移植时活产率相似；然而，亚组分析显示第6天移植的D6囊胚流产率显著更高。相反，同一组的一项随机对照试验报告5天和7天子宫内膜准备方案之间的临床妊娠率无显著差异。然而，7天组妊娠率低4.9%，差异未达到统计学显著性。值得注意的是，该研究未根据移植囊胚的发育时间进行分层分析。在我们对单D6囊胚HRT-FET周期的回顾性分析中，推迟移植一天并未提高临床妊娠率。临床妊娠率相当，也未观察到流产率降低。

本研究有几个局限性。首先，孕酮暴露第7天进行D6囊胚移植的样本量相对有限，可能影响我们结果的统计效力。其次，由于数据收集基础设施的限制，我们无法获取有关起源取卵周期的全面信息，包括胚胎质量指标。这妨碍了对潜在混杂因素进行更精细分析。第三，我们的研究仅限于HRT周期，未包括自然或温和刺激方案——一个值得未来研究的领域。最重要的是，回顾性分析性质引入了潜在偏倚，强调需要精心设计的前瞻性随机对照试验来确认我们的发现并完善D6囊胚FET的移植时机策略。

Conclusion

总之，我们的回顾性数据表明，在HRT-FET周期中，无论是孕酮给药第6天还是第7天进行单D6囊胚移植，都能获得相似的临床妊娠率和早期流产率。在获得进一步前瞻性证据前，我们的研究结果不支持在HRT周期中常规推迟D6囊胚移植。

Abbreviations

ART（Assisted Reproductive Technology），辅助生殖技术；SET（Single embryo transfer），单胚胎移植；FET（frozen-thawed embryo transfer），冻融胚胎移植；HRT（hormone replacement therapy），激素替代治疗；D5，第5天；PGT（preimplantation genetic testing），植入前遗传学检测；E₂（estradiol），雌二醇；P（progesterone），孕酮；β-hCG（β-human chorionic gonadotropin），β-人绒毛膜促性腺激素；SD（Standard Deviation），标准差；BMI（body mass index），体重指数；FSH（follicle-stimulating hormone），卵泡刺激素；LH（luteinizing hormone），黄体生成素；AMH（anti-müllerian hormone），抗缪勒管激素；AFC（antral follicle count），窦卵泡计数；IVF（in vitro fertilization），体外受精；ICSI（intracytoplasmic sperm injection），卵胞浆内单精子注射；OHSS（ovarian hyperstimulation syndrome），卵巢过度刺激综合征；WOI（window of implantation），植入窗。