综述：类风湿关节炎的现代管理方法：精准化与进展

　　本文系统梳理了类风湿关节炎（RA）治疗领域的最新进展，涵盖传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）、生物制剂（靶向TNF-α、IL-6、B/T细胞）及靶向合成药物（JAK抑制剂）等核心疗法，并深入探讨了精准医疗（借助生物标志物、多组学技术及机器学习）在个体化治疗中的突破性价值，为临床实践提供前瞻性指导。

　　

Pathogenesis and immunological targets

类风湿关节炎（RA）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，主要影响滑膜关节，亦可累及关节外器官。其发病机制尚未完全明确，但已知遗传因素（如HLA-DRB1?01和?04等位基因）与环境因素（如吸烟、微生物组紊乱）共同参与其中。单卵双胞胎的一致性率约为15%，凸显了表观遗传调控的重要性。免疫失调涉及固有免疫和适应性免疫系统，包括中性粒细胞、巨噬细胞、树突状细胞活化，以及自身反应性T细胞（如Th1、Th17）和B细胞的异常激活，导致促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6、IL-1）释放及自身抗体（如RF、抗CCP）产生。

Methotrexate

甲氨蝶呤（MTX）是RA治疗的“锚定药物”，作为传统合成改善病情抗风湿药（csDMARD）的核心，被国际指南推荐为首选一线疗法。其抗炎机制不完全明确，且与叶酸通路无关。尽管MTX疗效显著，但近半数患者对其单药治疗反应不足，这推动了对其他靶向治疗方案的探索。

Targeted synthetic DMARDs

靶向合成DMARDs（tsDMARDs）中的Janus激酶抑制剂（JAKi）通过阻断JAK-STAT通路抑制多种促炎细胞因子信号传导。目前临床可选药物包括tofacitinib、baricitinib、upadacitinib、filgotinib和peficitinib。这类药物为对传统治疗应答不佳的患者提供了重要替代方案。

Precision medicine in RA. Biomarkers guiding therapy selection

精准医疗旨在依据生物标志物实现个体化治疗策略。当前RA治疗仍面临约40%患者应答不佳的挑战，部分原因在于缺乏预测药物反应的可靠标志物，导致“试错”治疗模式。潜在生物标志物包括血清学指标（如抗CCP抗体、RF）、影像学数据（超声、MRI评估滑膜炎）、滑膜组织分析（如组织病理分型、基因表达谱）以及多组学技术（基因组学、表观遗传学、蛋白质组学）。这些工具有助于匹配最佳疗法（如TNF抑制剂、IL-6拮抗剂或JAKi），提升治疗效率并降低无效治疗风险。

Balancing efficacy and safety in novel therapies

JAK抑制剂的安全性特征与生物制剂（bDMARDs）总体相似，但需关注特定风险，如感染（尤其是带状疱疹再激活）、静脉血栓栓塞（VTE）及潜在恶性肿瘤风险（尤其在老年人群和心血管风险患者中）。监测策略需结合患者共病（如心血管疾病、肿瘤史）、年龄及用药史个体化实施。

Summary and conclusions

RA治疗格局已显著拓展，涵盖csDMARDs、生物制剂和JAK抑制剂等多类药物。优化疗效需采取精准医疗策略，综合患者特征、生物标志物及疾病表型进行药物分层。共病管理、药物安全性监测及难治性RA的处理仍是临床重点。未来方向包括整合机器学习、多组学技术和真实世界数据，以深化对疾病异质性的理解，推动真正意义上的患者中心型个体化治疗。