CONCUSS：一项关于使用集合/调节疗法治疗脑震荡相关症状性集合不足的随机临床试验

《British Journal of Sports Medicine》：CONCUSS randomised clinical trial of vergence/accommodative therapy for concussion-related symptomatic convergence insufficiency

　　CONCUSS随机试验比较了即时与延迟办公室式汇聚/调节运动疗法（OBVAM）对脑震荡相关汇聚不足（CONC-CI）的效果。结果显示，即时OBVAM显著改善近点集合（NPC）和正汇聚视角（PFV），症状缓解率88% vs 8%；16次治疗后效果相近，但延迟组自然恢复率低。证实OBVAM对CONC-CI有效，且早期干预可加速康复。

　　### 深入解读：办公室基于融合/调节训练的治疗效果及对脑震荡后视觉障碍的影响

脑震荡后遗症是运动相关创伤后常见的一种现象，其症状包括头晕、恶心、视力问题等，其中视觉功能障碍尤其值得关注。近年来的研究表明，脑震荡后可能会出现多种视觉问题，如集合不足（Convergence Insufficiency, CI）和调节功能障碍（Accommodative Dysfunction）。这些视觉问题不仅影响患者的日常生活，还可能对学业、工作和体育活动造成严重影响。因此，探索有效的治疗方法显得尤为重要。

本次研究是一项随机临床试验（Randomised Clinical Trial, RCT），旨在评估办公室基于融合/调节训练与运动（Office-Based Vergence/Accommodative Therapy with Movement, OBVAM）对脑震荡后集合不足（CONC-CI）的治疗效果。研究对象为11至25岁之间，脑震荡后持续存在后遗症4至24周的患者。试验设计采用了两种治疗方案：一种是立即开始OBVAM治疗，另一种是延迟6周后开始治疗。通过比较这两种治疗方案在治疗效果、症状改善和治疗周期等方面的差异，研究团队希望为脑震荡后视觉障碍的临床管理提供新的依据。

#### 试验设计与实施

研究采用平行组设计，按1:1比例随机分配患者进入立即治疗组或延迟治疗组。立即治疗组的患者在接受6周的OBVAM治疗后，其治疗效果在第1次评估（Outcome Time 1）中得到了显著改善，而延迟治疗组的患者在同样治疗周期内的改善程度明显低于前者。为了进一步评估治疗的剂量效应，研究团队在第1次评估后，为立即治疗组的患者增加了4次治疗，使其完成16次OBVAM治疗，然后与延迟治疗组的16次治疗后结果进行比较。

此外，研究还关注了延迟治疗对治疗效果的影响。结果显示，无论治疗是否延迟，完成16次OBVAM治疗后，两组患者的治疗效果在统计学上没有显著差异。这表明即使延迟治疗，OBVAM仍能有效改善患者的视觉功能和相关症状。然而，延迟治疗可能会影响患者在日常活动中的恢复速度，特别是在学业和工作方面，因此及时干预对于患者的整体康复至关重要。

#### 治疗效果分析

在治疗效果方面，立即治疗组在第1次评估中，有88%的患者被归类为“成功”或“改善”，而延迟治疗组仅有8%的患者达到相同标准。这说明早期干预对脑震荡后集合不足的治疗具有明显的优势。具体而言，立即治疗组的NPC（近点集合）改善幅度达到7.9厘米，而延迟治疗组仅为1.8厘米，两者之间存在显著差异（p<0.001）。此外，PFV（正融像幅度）的改善幅度在立即治疗组中为17.5Δ，而延迟治疗组仅为2.5Δ，差异同样显著（p<0.001）。

在症状改善方面，立即治疗组在第1次评估中有79%的患者表现出症状改善，而延迟治疗组仅有13%。这进一步支持了早期干预在缓解脑震荡后视觉症状方面的有效性。随着治疗的继续，即在完成16次OBVAM治疗后，两组患者的治疗效果趋于一致，显示出治疗剂量对症状改善的重要性。

#### 临床意义与治疗建议

研究结果表明，OBVAM在治疗脑震荡后集合不足方面具有显著的临床价值。对于患有持续性脑震荡后遗症的患者，尤其是那些在4周后仍未恢复的个体，建议进行全面的传感器运动视觉检查（Sensorimotor Vision Examination）。如果发现集合不足，应尽早考虑OBVAM作为治疗方案，以加快康复过程。

此外，研究还强调了治疗剂量的重要性。虽然延迟治疗不影响最终效果，但早期干预可以显著缩短症状持续时间，提高患者的恢复速度。对于那些因各种原因无法立即接受治疗的患者，延迟6周后仍可以接受OBVAM治疗，但恢复速度可能较慢。因此，治疗的及时性对于患者的康复具有重要影响。

#### 治疗的局限性与未来研究方向

尽管本研究提供了关于OBVAM治疗效果的有力证据，但仍存在一些局限性。首先，治疗时间的设定可能影响结果，但研究团队认为6周的延迟是合理的，因为超过此时间可能在伦理上不可接受。其次，研究仅涵盖了4至24周后出现脑震荡后遗症的患者，未考虑更长时间段内的恢复情况。此外，研究未评估OBVAM的最大治疗效果，因为所有治疗均在16次后停止，这可能导致部分患者未达到最佳治疗效果。

未来的研究方向包括比较办公室治疗与家庭治疗的效果，评估OBVAM与其他治疗方式（如虚拟现实游戏化疗法或基底内棱镜阅读眼镜）的对比，确定达到最大改善所需的治疗次数，以及研究OBVAM的长期疗效。此外，探索OBVAM对神经机制的影响，如通过传感器运动视觉指标、客观眼动记录和功能性磁共振成像（fMRI）数据，也将是重要的研究方向。

#### 对临床实践的影响

本研究的结论对临床实践具有重要的指导意义。对于患有脑震荡后集合不足的患者，建议尽早进行治疗，以提高康复效率。同时，研究也表明，即使延迟治疗，OBVAM仍能有效改善患者的视觉功能和相关症状，这为无法立即接受治疗的患者提供了另一种选择。然而，延迟治疗可能会影响患者的日常生活和学业表现，因此应尽量避免。

对于眼科医生和相关医疗专业人员，本研究提供了高质量的证据，表明OBVAM是一种有效的治疗方法，且16次治疗在8周内可以达到较高的改善率。这不仅有助于提高患者的治疗依从性，也为患者提供了更便捷的治疗方案，尤其是在资源有限或无法频繁前往诊所的情况下。然而，家庭治疗的依从性较低，这提示未来需要探索更有效的家庭治疗方案，以提高患者的治疗参与度。

#### 总结

综上所述，本次研究通过随机临床试验的方法，评估了OBVAM在治疗脑震荡后集合不足方面的有效性。结果显示，早期干预显著提高了患者的治疗效果，缩短了症状持续时间，促进了患者尽快恢复正常的视觉功能和日常生活活动。即使延迟治疗，OBVAM仍能带来显著改善，但恢复速度较慢。因此，对于脑震荡后持续存在视觉症状的患者，建议尽早进行治疗，以提高康复效率。此外，研究还指出了治疗剂量的重要性，以及未来在家庭治疗和神经机制研究方面的潜力。这些发现为脑震荡后视觉障碍的临床管理提供了新的思路和方法，有助于改善患者的生活质量。