德国青少年特发性关节炎关节内皮质类固醇注射术后治疗策略的多中心调查研究

　　为解决青少年特发性关节炎(JIA)患者关节内皮质类固醇注射(IACI)后缺乏循证康复建议的问题，德国儿科风湿病学会(GKJR)开展全国性调查，揭示了各中心在负重建议、物理治疗和临床评估标准方面存在显著差异，强调了制定标准化术后护理指南的紧迫性和开展多中心前瞻性研究的必要性。

　　

青少年特发性关节炎(JIA)是儿童和青少年时期最常见的慢性风湿性疾病，以持续超过六周的关节炎为主要特征，发病年龄在16岁以下且无法找到其他明确病因。这种疾病可能持续数年，表现为慢性活动性关节炎或反复发作的病程，不仅对受累关节及周围结构造成即时和长期影响，还可能伴随关节外表现如葡萄膜炎，需要特殊管理。JIA会显著干扰儿童的生长、神经运动能力和年龄适应性发育。

在JIA的治疗中，关节内皮质类固醇注射(IACI)是一种低风险且有效的治疗手段，尤其适用于单关节或少关节型亚型。研究表明，IACI在7岁以下且C反应蛋白(CRP)水平较低的患儿中效果最为显著。德国科学医学学会协会(AWMF)和美国风湿病学会(ACR)的指南强烈推荐将IACI用于少关节型和多关节型JIA患者。然而，IACI的术后护理策略却缺乏充分研究。尽管有证据表明注射后关节卸载可能增强治疗效果，但儿科风湿病中心的术后护理方法尚未得到系统评估，各机构在实践上存在较大差异，这可能导致患儿康复效果不一致。为此，研究人员开展了一项全国性调查，旨在全面了解德国各儿科风湿病中心的IACI术后护理现状，为未来制定标准化指南提供依据。

本研究由医师和物理治疗师团队共同设计问卷，经过专家评审后，通过SurveyMonkey?平台分发给德国儿科风湿病学会(GKJR)图谱中列出的103家机构。问卷内容涵盖患者年龄组、年度IACI操作量、目标关节、注射药物、镇静方式、治疗场所以及术后护理协议等多个方面。数据收集历时五周，采用描述性统计方法进行分析，包括算术平均值、加权平均值、标准差和百分比分布等。

研究结果显示，在49家中心共回收51份答复（回复率48%），其中三家中心不进行IACI操作，因此最终分析基于46家中心的数据。平均每家中心每年进行109次（中位数30次）IACI操作，目标关节包括膝关节(100%)、踝关节(91%)、手和指关节(85%)、肘关节(85%)、髋关节(50%)和肩关节(44%)。注射操作主要由儿科风湿病学家(72%)、儿科医生(15%)和骨科医生(7%)等专业人员执行。在药物选择上，98%的中心使用triamcinolone hexacetonide(TH)。操作场所以住院(56%)和半住院(21%)为主，门诊仅占23%，这主要与儿童需要镇静有关。74%的操作使用分析镇静，局部麻醉使用较少。

术后护理策略表现出显著差异。11%的机构不要求卧床休息，37%建议注射当天卧床，37%建议额外休息一天，15%建议休息两天。负重建议也因关节而异，例如膝关节注射后，27%的中心建议完全不负重(NWB)，48%建议部分负重(PWB)，25%建议完全负重(FWB)。对于评估负重恢复的标准，疼痛、肿胀、过热、疾病活动性(Ped-ACR)、关节偏差、积液和功能被认为是重要指标，但其权重在各中心不一致。64%的中心认为建立循证评估系统是有用的。物理治疗在61%的中心常规进行，但开始时间和频率各不相同：63%的中心在术后第一天开始，22%在第二天，11%不提供；治疗频率从每日一次(37%)到每日两次(19%)不等。

讨论部分强调，这是德国首次系统调查JIA患者IACI术后治疗协议的实践情况，回复率48%确保了数据的代表性。结果揭示了各中心在术后护理策略上的巨大异质性，类似于Jennings等人的发现。术后卸载的理论基础在于通过减少关节机械应力来增强皮质类固醇的抗炎效果，但这尚未得到实验验证。有限的研究表明，成人类风湿关节炎中卧床休息可能改善疼痛、僵硬和肿胀，但儿童数据匮乏，且 immobilization 可能对运动发育产生负面影响。本研究的主要局限包括可能的选择偏差（大型中心更可能回复）、自我报告数据的回忆偏差以及缺乏对非回复中心实践的了解。未来需要通过前瞻性研究和客观 outcome 指标来验证这些发现。

结论指出，德国儿科风湿病中心在IACI术后护理策略上存在显著差异，多数依赖机构经验而非标准化指南。这突出表明急需基于证据的术后护理协议来优化患者结局和简化临床决策。研究人员计划开展一项多中心前瞻性研究，以系统评估不同术后护理方案，关键研究问题包括：术后关节卸载的最佳持续时间和强度、物理治疗时机和强度对长期结局的影响，以及标准化评估工具是否能改进个体化术后策略。儿科风湿病中心的合作对于生成前瞻性研究证据和制定共识指南至关重要，以在最大化IACI益处的同时避免不必要的 immobilization。