抗MDA5阳性皮肌炎相关间质性肺病自发性纵隔气肿和/或气胸：一种改良预后分期系统的建立与验证

　　本研究针对抗MDA5阳性皮肌炎（MDA5+DM）相关间质性肺病（ILD）患者中自发性纵隔气肿和/或气胸（SPM/P）这一严重并发症，通过大样本回顾性队列分析，首次明确早期（3个月内）发生的SPM/P是独立预后危险因素（HR 1.59），并发现男性、重度限制性通气功能障碍和CMV病毒血症是其 predisposing factors，进而提出整合FVC%和SPM/P的改良分期系统，为高危患者的风险分层和临床决策提供了关键依据。

　　

在风湿免疫领域，抗黑色素瘤分化相关基因5阳性皮肌炎（anti-melanoma differentiation-associated gene 5 positive dermatomyositis, MDA5+DM）是一种特殊且凶险的疾病亚型，患者除了特征性的皮肤损害和肌无力，往往还会出现严重的间质性肺病（interstitial lung disease, ILD）。更令人担忧的是，部分患者会突然发生自发性纵隔气肿和/或气胸（spontaneous pneumomediastinum and/or pneumothorax, SPM/P），气体莫名窜入纵隔或胸腔，这常常被视为病情急剧恶化的信号，与极高的死亡率相关。然而，关于SPM/P对MDA5+DM-ILD患者预后的确切影响、其发生的诱因以及如何将其纳入现有的风险评估体系，此前的研究结论不一，临床医生缺乏清晰的决策依据。

为了彻底厘清这些问题，由Jiajia Jin、Wanlong Wu和Shuang Ye等研究人员领衔的团队，在《Respiratory Research》上发表了一项重磅研究。他们利用上海仁济医院2014年至2023年间收治的523名MDA5+DM-ILD患者构成的大型 inception cohort（初治队列），进行了一项详尽的回顾性分析。研究团队系统性地收集了患者的基线资料、肺功能、高分辨率CT（HRCT）影像、实验室指标和生存数据，旨在明确SPM/P的预后价值，挖掘其 predisposing factors（ predisposing factors），并最终构建一个更精准的、整合了SPM/P的预后风险分层工具。

本研究主要依托于大型临床队列的回顾性分析。关键方法包括：1. 患者筛选与数据采集：基于明确的诊断标准（Bohan and Peter标准或ENMC标准），从上海仁济医院电子病历系统中筛选出MDA5+DM-ILD患者，系统收集其人口统计学、临床表现、实验室检查（如乳酸 dehydrogenase (LDH)、血清铁蛋白(SF)）、肺功能测试（PFTs, 包括 forced vital capacity (FVC)）和影像学资料。2. 终点事件与分组定义：主要终点为12个月全因死亡率。SPM/P的诊断由两名不知情的研究者独立通过影像学审核确认，并根据发生时间（≤3个月或>3个月）进行分组比较。3. 统计分析：采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，Cox比例风险模型识别预后因素，Logistic回归模型分析SPM/P的 predisposing factors。统计显著性设定为P<0.05。

研究结果

SPM/P的发生率与时间分布显著影响预后

在523名患者中，有92人（17.6%）出现了SPM/P。研究发现，SPM/P的发生时间至关重要。绝大多数SPM/P（63例）发生在ILD诊断后的3个月内，这部分患者的12个月死亡率高达82.5%，显著高于无SPM/P的患者（35.4%）。而那些在3个月后才发生SPM/P的患者（29例），其死亡率（37.9%）与从未发生SPM/P的患者并无显著差异。

早期SPM/P是独立的死亡风险因素

多变量Cox回归分析确认，在调整了其他因素后，ILD发病3个月内发生的SPM/IP仍然是预测死亡的独立危险因素（风险比HR 1.59）。此外，快速进展型间质性肺病（rapidly progressive ILD, RPILD）、基线无法完成肺功能检测（FVC-Stage3）、高龄、高LDH水平（>400 U/L）以及从出现皮肌炎症状到入院时间较短，也都是不良预后的独立预测因素。

SPM/P的 predisposing factors：男性、严重肺功能受损和CMV病毒血症

通过对比有无SPM/P患者的基线特征，研究发现SPM/P组患者男性比例更高、肺功能更差（更多患者处于FVC-Stage2和Stage3）、RPILD发生率更高，并且合并细菌、曲霉菌感染以及巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）病毒血症的比例也显著更高。多变量Logistic回归最终锁定三个独立的 predisposing factors：男性（OR 2.57）、严重的限制性通气功能障碍（FVC-Stage2: OR 5.23; FVC-Stage3: OR 11.79）和CMV病毒血症（OR 2.32）。

气胸的出现预示着最差的结局

研究进一步细化了SPM/P的类型。在63例早期SPM/P患者中，有33例仅为纵隔气肿（SPM alone），11例仅为气胸（pneumothorax alone），19例两者同时存在（both）。分析发现，单纯气胸或气胸合并纵隔气肿的患者，死亡率高达100%和94.7%，显著高于单纯纵隔气肿的患者（72.7%）。这表明气胸的出现是预后极度恶劣的标志。

构建整合SPM/P的改良预后分期系统

基于以上发现，研究者提出了一個改良的预后风险分层系统。该系统以肺功能FVC%分期（Stage1: FVC%≥50%; Stage2: FVC%<50%; Stage3: 无法完成肺功能检测）为基石，并将早期SPM/P，特别是气胸的发生，作为一个“红色警报”，可将患者直接提升至更高的风险等级。例如，一个原本属于Stage1（低中危）的患者，若发生SPM，其风险等级可被提升至Stage2（高危）；若发生气胸，则可能直接被视为Stage3（极高危）。该系统还整合了其他已知的预后因素，如氧合指数（PaO₂/FiO₂）、HRCT上磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）和实变的范围、年龄以及淋巴细胞计数、LDH、SF等生物标志物，从而形成一个更全面、更精细的立体风险评估框架。

结论与讨论

本研究通过大样本数据明确了早期（3个月内）发生的SPM/P是MDA5+DM-ILD患者一个独立的、强有力的不良预后预测因子，其发生与男性、严重肺功能受损和CMV病毒血症密切相关。研究最重要的贡献在于提出了一个改良的、整合了SPM/P的FVC%-based分期系统。这个系统解决了既往风险 stratification 中对于此类严重结构性肺损伤关注不足的问题，能够更准确地将患者划分到低危（约15%死亡率）、中高危（约50%死亡率）和极高危（约90%死亡率）三个层次。对于临床实践，该研究具有重大指导意义：首先，它警示临床医生应对早期出现SPM/P，尤其是气胸的患者给予最高级别的警惕，这类患者可能需紧急评估肺移植等终极治疗手段；其次，识别出的 predisposing factors（如CMV病毒血症）为主动监测和干预提供了方向；最后，所提出的 refined staging system 为未来设计针对不同风险等级患者的临床试验奠定了坚实基础，有助于推动MDA5+DM-ILD的精准分层治疗。