区域性肺栓塞应对团队（PERT）流程与结局评估：多中心八年回顾性研究揭示转诊与非转诊中心的等效性及时间趋势演变

　　为解决肺栓塞（PE）诊疗中医院间差异及PERT效果评估不足的问题，研究人员开展了一项针对区域性PERT（CODE PE团队）的大规模回顾性研究。通过分析2017–2024年间20家急诊科的2119例患者数据，发现转诊与非转诊中心在高级干预使用率（~22%）、临床恶化（14.6%）及大出血（~8%）等主要结局上无显著差异，且导管介入治疗（CDI）使用随时间显著增加（p<0.001）。结果表明集中式咨询与转诊协议可实现区域PE诊疗同质化，为PERT标准化评估提供了重要证据。

　　

肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是一种复杂的心血管急症，患者若合并右心室功能障碍（Right Ventricular Dysfunction, RVD）则临床恶化风险显著升高。虽然多数患者通过抗凝治疗即可好转，但部分患者仍需接受高级干预。为应对这一挑战，多学科肺栓塞应对团队（Pulmonary Embolism Response Teams, PERTs）应运而生，旨在通过快速评估和协调护理来阻止病情恶化、改善预后。然而，现有的PERT评估研究多局限于单一医院，且缺乏标准化的流程指标，这使得不同医院间PERT对临床决策、效率和结局的影响仍不明确。

更具体地说，在医疗系统中，某些医院作为PE转诊中心，拥有多学科人员和高级干预资源，而其他非转诊中心则不具备这些条件。这种资源差异是否会导致患者因首次就诊医院的不同而接受不同水平的护理？区域性PERT项目能否通过集中咨询和转诊协议，消除这种差异，确保患者无论身在何处都能获得同等质量的救治？为了回答这些问题，Anthony J. Weekes及其同事进行了一项大规模回顾性研究，成果发表在《Thrombosis Journal》上。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项回顾性研究，分析了来自临床肺栓塞结局研究登记库（Clinical Outcomes in Pulmonary Embolism Research Registry, COPERR）长达八年的数据。该登记库收集了2017年1月至2024年8月期间，在美国北卡罗来纳州Atrium Health系统内20个急诊科（ED）、由CODE PE团队处理的成年患者数据。研究主要比较了在PE转诊中心与非转诊中心初始就诊患者的流程结局和临床结局，其次评估了三个转诊中心之间的差异，并探索了八年来的时间趋势。研究遵循STROBE指南，主要使用R语言进行统计分析，采用t检验、卡方检验和广义加性模型等方法。

本研究的关键技术方法主要包括：1）利用大型多中心观察性登记库（COPERR）进行回顾性数据收集；2）基于CTPA或超声心动图的右心室功能障碍（RVD）标准进行PE严重程度分层（ massive, severe submassive, non-severe submassive）；3）通过电子病历（EMR）时间戳精确计算多项流程时间指标（如诊断至激活时间、激活至抗凝时间）；4）采用虚拟重症监护医师（VCC）进行集中式远程分诊与转诊协调；5）使用国际血栓与止血学会（ISTH）标准定义大出血等临床结局。

患者特征

研究共分析了2119例在急诊启动CODE PE的患者。其中1173例（55.2%）在转诊中心就诊，946例（44.8%）在非转诊中心就诊。两组患者在 demographics 上相似，但转诊中心患者年龄更大（63.1岁 vs. 61.2岁；p=0.009）。PE严重程度（ massive vs. submassive）在不同站点间分布相似，但高出血风险在转诊中心更常见（17.1% vs. 11.1%；p<0.001）。

流程结局

研究发现，从PE诊断到CODE PE激活的平均时间在转诊中心更短（0.6小时 vs. 3.0小时），但无统计学意义（p=0.25）。然而，从激活到首次肝素给药的时间在转诊中心更长（1.9小时 vs. 0.9小时；p<0.001）。到开始系统性溶栓（Systemic Thrombolysis, ST）的时间在两组间相似（11.1小时 vs. 13.8小时；p=0.20）。到导管定向溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis, CDT）和机械血栓切除术（Mechanical Thrombectomy, MT）的时间在转诊中心略短，但无统计学显著性。

在首次肝素的选择上，普通肝素（Unfractionated Heparin）的使用率在所有中心都高于低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin），且转诊中心的使用率略高（65.3% vs. 60.8%），差异具有边界显著性（p=0.05）。高级干预的使用率在转诊和非转诊中心之间无显著差异。大多数导管定向干预（Catheter-Directed Interventions, CDI）是CDT和MT。

从非转诊中心转诊至转诊中心的比例很高（56.4%），而从转诊中心转出的比例很低（2.6%）。非转诊中心的患者入住ICU的比例更高（58.5% vs. 49.4%；p<0.001），但ICU住院天数（LOS）相似（2.4天）。平均医院总LOS无显著差异（6.2天 vs. 5.3天；p=0.08）。

临床结局

在PE相关的临床恶化（Clinical Deterioration, CD）或大出血方面，转诊中心与非转诊中心之间未发现显著差异。30天结局也相似。

研究还发现，共有125例患者在急诊就诊期间或指数PE住院期间经历了心脏骤停（其中包括74例显示在表格中的患者，其中33例存活至出院）。55例在急诊就诊时未发生心脏骤停的患者，在住院期间发生了后续心脏骤停。在这55例患者中，有10例被转诊至PE转诊中心，且无人在转诊途中发生心脏骤停。

亚组分析结果

亚组分析显示，从非转诊中心转出的患者中，严重亚大面积PE（272例 [50.9%] vs. 175例 [42.5%]）和大面积PE（47例 [8.8%] vs. 21例 [5.1%]）的比例显著高于未转诊的患者（p<0.001）。与白人患者相比，黑人患者的转诊比例较小。

转诊患者从非转诊中心出院的时间是CODE PE激活后5.5小时，在1.1小时内到达转诊中心，并在初始CODE PE激活后6.6小时被接收。从诊断到CODE PE激活以及到首次抗凝的时间不因转诊状态而异。转诊患者接受高级干预的比例更高（30.3% vs. 13.8%；p<0.001），但其开始时间更长，如系统性溶栓（16.2小时 vs. 7.0小时；p=0.008）和CDT（25.8小时 vs. 9.2小时；p=0.003）。少数未转诊患者（6.6%）接受了CDT，这些均发生在2023年3月之前一个提供CDT的非转诊站点（Atrium Health University City），从CODE PE激活到CDT的平均时间为9.2小时。转诊患者的ICU入住率更高（67.2% vs. 47.1%；p<0.001），但在临床结局（院内或30天）方面无显著差异。

转诊中心间的比较

研究发现转诊中心之间存在显著差异。学术中心（Hospital B）的黑人患者比例更高，而Hospital A的患者年龄更大。Hospital B治疗的大面积PE患者也更多（11.3%），相比之下Hospital A为8.4%，Hospital C为5.4%（p=0.03）。

在流程时间上，从PE诊断到CODE PE激活的时间在各转诊中心相似（0.8、0.7和0.5小时；p=0.44），到首次肝素的时间也相似。到开始系统性溶栓的时间在各中心间无差异，但到开始CDT的时间存在差异（9.8、33.3和18.2小时；p=0.007）。到其他CDI的时间相似。高级干预的使用率相当（21-23%；p=0.76），但Hospital B使用系统性溶栓更频繁（13.8%），而Hospital A和C使用较少（7.0%和6.6%；p<0.001）。相反，CDI在Hospital A和C比在Hospital B更常进行（12.5%和13.7% vs. 3.4%；p<0.001）。外科取栓术仅在Hospital B进行。

Hospital A的ICU入住率较低（39.7%），而Hospital B和C较高（53.7%和51.3%；p<0.001）。Hospital C的ICU LOS最短（1.9天 vs. 2.8天和2.6天；p<0.001）。Hospital C的总LOS也最短（4.6天 vs. 7.8天和6.5天；p=0.008）。

临床恶化在转诊中心间存在显著差异（Hospital B最高，为17.8%，包括9.4%的死亡率；p=0.008）。心脏骤停和血管加压药的使用也在Hospital B最高。院内大出血或30天结局未见显著差异。

时间趋势

时间趋势分析显示，自2023年初CODE PE激活标准修订（排除非严重亚大面积PE）后，非严重亚大面积PE的激活急剧下降。

在八年期间，从CODE PE激活到开始首次肝素的平均时间保持相对迅速和稳定，通常在激活后1至2小时内发生。相比之下，到开始高级干预的时间波动更大。在2020年之前，到开始机械血栓切除术的时间通常较长，在某些6个月期间平均时间超过70小时；然而从2021年底开始观察到时间大幅缩短。到开始CDT的平均时间波动不定，范围在14至44小时之间，最大的延迟出现在2023年初（43.7小时）。最近的间隔期显示出 modest 的改善。相比之下，系统性溶栓显示出随时间推移给药更快的明确趋势。平均时间从早期的约15-17小时减少到2024年的不到5小时，最短间隔记录在2023年底（2.5小时）。

平滑趋势线显示，从CODE PE激活到开始干预的平均时间的EDF均接近1.0，表明线性。然而，p值显示机械血栓切除术（p=0.024）和系统性溶栓（p=0.014）随时间有显著变化。相比之下，到首次肝素（p=0.51）和CDT（p=0.32）的时间在研究期间未显示显著变化，保持线性稳定。

接受高级干预的患者比例随时间显著增加。2017年至2022年间，接受高级干预的比例在12.7%至27.9%之间。然而，这一比例在2023年底上升至55.3%，并在2024年在32.4%至54.6%之间。这一上升与CDI使用的增加同时发生，特别是机械血栓切除术，其使用从2023年前可忽略不计上升到2024年下半年近三分之一的患者（31.8%）。临床恶化在研究期间有所增加，2024年观察到的比例最高（27.3-27.9%），而此前年份的平均值为10-18%。大出血的比例在2017年CODE PE项目启动时最高（21.6%），八年研究期间的变化范围为3.1-21.6%。

大多数结局表现出统计学显著且非线性的时间趋势。高级干预的使用，包括CDI（EDF=5.12, p<0.001）、CDT（EDF=7.19, p<0.001）和机械血栓切除术（EDF=8.16, p<0.001），均表现出显著且高度非线性的时间模式。相比之下，系统性溶栓未显示显著时间趋势，遵循线性轨迹（EDF=1.00, p=0.43）。临床恶化表现出中度非线性和统计学显著的趋势（EDF=1.84, p=0.008）。大出血（EDF=7.28, p<0.001）随时间波动显著。

本研究得出结论：在一个拥有集中分诊和转诊流程的区域性PERT中，初始就诊于转诊中心与非转诊中心的患者在流程结局和临床结局上未发现显著的总体差异。转诊中心之间在PE严重程度和临床恶化方面存在显著差异，但高级干预的使用和大出血相似。研究发现了一些时间变化，反映了介入治疗可及性的扩大和PERT的演变。这表明，通过集中式咨询和转诊协议，可以实现区域性PE诊疗的同质化，确保患者无论最初在何处就诊都能获得类似的护理质量和结局。研究结果强调了PERT在协调复杂PE护理方面的价值，特别是其分诊系统能够有效识别需要转诊进行高级干预的更严重患者。时间趋势分析揭示了实践模式的演变，介入技术（如CDT和MT）的使用增加，以及向更快速给药的转变。这些发现为其他医疗系统建立或评估其PERT项目提供了基准，并表明标准化流程和持续质量改进对于优化PE护理至关重要。未来的研究应调查转诊中心间临床恶化差异背后的因素，并探索长期的、以患者为中心的结局。