综述：隆凸性皮肤纤维肉瘤（DFSP）的诊断与分子病理学

　　这篇综述系统阐述了隆凸性皮肤纤维肉瘤（Dermatofibrosarcoma Protuberans, DFSP）的最新诊疗进展。文章重点解析了其特征性COL1A1-PDGFB基因融合的分子机制及其作为诊断标志物和靶向治疗（如伊马替尼Imatinib）的关键作用，同时深入探讨了组织病理学特征、影像学诊断价值以及纤维肉瘤样转化（Fibrosarcomatous Transformation, FS）对预后的显著影响，为临床精准诊疗提供了重要参考。

　　

引言

隆凸性皮肤纤维肉瘤（Dermatofibrosarcoma Protuberans, DFSP）是一种罕见的、低度恶性的间叶组织肿瘤，起源于真皮和皮下组织。该肿瘤在全部软组织肉瘤中约占1%-1.8%，好发于青壮年，且男性略多于女性。DFSP通常表现为生长缓慢的皮肤斑块或结节性肿块，初期极易被误诊为瘢痕疙瘩、皮肤纤维瘤或硬斑病等良性病变。由于其具有局部侵袭性和亚临床扩散倾向，准确诊断和完整手术切除至关重要。尽管转移罕见，但其致病性主要源于局部侵袭性生长以及广泛切除可能导致的外形毁损。

临床特征

DFSP最常见于躯干（50%-60%），其次为四肢（20%-30%）和头颈部（10%-15%）。病变早期通常无痛，但随着肿瘤进展（尤其在快速增长型中），可出现疼痛、溃疡或出血。值得注意的是，妊娠期间DFSP常出现生长加速，可能与激素变化有关。因其临床表现缺乏特异性，常被误诊为多种良恶性疾病，导致诊断延迟。

诊断

诊断依赖于临床可疑病变后的活检确认，推荐采用切除或切取活检，而避免使用细针穿刺。组织病理学上，经典DFSP表现为梭形细胞呈席纹状排列，弥漫浸润真皮及皮下组织，形成特征性的“蜂窝状”脂肪浸润 pattern。免疫组化显示肿瘤细胞通常CD34阳性，而FXIIIa、S100等标记物有助于鉴别诊断。

影像学检查在评估肿瘤范围、深度和术后监测中扮演重要角色。超声检查通常显示为边界清楚的椭圆形低回声肿块，多可见指状突起和代表蜂窝状浸润的后方高回声区，多普勒可显示其内部血供增加。MRI则更适用于评估较大或复发性肿瘤，能精确显示肿瘤深度和侧向扩散，在T1加权像上呈相对于皮下脂肪的低信号，在脂肪抑制T2加权序列上呈稍不均匀的高信号伴斑片状低信号区。CT主要用于评估可疑骨侵犯或肺转移。PET/CT则在评估治疗反应（如伊马替尼治疗）或检测高级别/纤维肉瘤样DFSP的转移灶方面具有价值。

分子检测是确诊的金标准。荧光原位杂交（FISH）或逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）可用于检测DFSP的特征性遗传学改变——COL1A1-PDGFB融合基因，这对于疑难病例的确诊至关重要。

病理学与分子生物学

DFSP的分子 pathogenesis 核心是染色体t(17;22)(q22;q13)易位或其形成的超数环形染色体，导致COL1A1基因（17q21）与PDGFB基因（22q13）发生融合。该融合基因产生COL1A1-PDGFB融合蛋白，引起PDGFβ的过表达，并通过自分泌循环持续激活PDGFRβ，进而驱动肿瘤细胞增殖和存活。

PDGFRβ的激活进而下游调控多条信号通路，包括Ras-MAPK通路（促进细胞增殖）和PI3K-Akt通路（促进细胞存活和治疗抵抗）。此外，研究还发现FGFR信号通路也可能参与其中。

除了经典的COL1A1-PDGFB融合，新兴的基因组学研究还揭示了其他融合类型（如COL6A3-PDGFD, COL1A2-PDGFB, FBN1-CSAD）以及CDKN2A/B缺失等基因突变，这些改变常与更具侵袭性的纤维肉瘤样变（FS-DFSP）相关。FS-DFSP表现为细胞密度增高、异型性明显、核分裂象活跃，其预后显著差于经典DFSP，局部复发率和转移风险大幅升高。

治疗与预后

手术切除是DFSP治疗的基石。莫氏显微描记手术（Mohs Micrographic Surgery, MMS）凭借其完整的边缘评估，实现了最低的局部复发率（约1-2%）。广泛局部切除术（Wide Local Excision, WLE）切缘2-3 cm也是一个可接受的选择，但其复发率较高（7-30%）。

对于局部晚期、无法切除或转移性的DFSP，尤其是经分子证实存在COL1A1-PDGFB融合者，靶向治疗药物伊马替尼（Imatinib）是一种非常有效的选择。伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，通过阻断PDGFRβ的ATP结合位点，抑制其激酶活性，从而抑制肿瘤生长。临床研究表明，使用400-800 mg/天的伊马替尼治疗可带来显著的肿瘤缩小和疾病稳定。

DFSP的预后因组织学亚型而异。经典DFSP预后良好，5年无进展生存率（PFS）可达93%左右。而一旦发生纤维肉瘤样转化（FS-DFSP），其5年PFS率骤降至33%，转移风险高达14.4%-57%，中位总生存期（OS）为64%（但中位时间未达到）。

结论

DFSP的准确诊断需结合其特征性的组织病理学（席纹状排列、CD34弥漫阳性）、免疫组化及分子检测（FISH/RT-PCR检测COL1A1-PDGFB融合）。识别FS转化至关重要，因其显著影响预后和治疗策略。COL1A1-PDGFB融合不仅是关键的诊断标志物，也是伊马替尼靶向治疗的作用靶点。由于DFSP具有“免疫冷”的肿瘤微环境特征，常规免疫检查点抑制剂（如抗PD-1/PD-L1疗法）效果可能有限。因此，在临床实践中，对持续性、缓慢生长的皮肤病变保持警惕，及早进行活检和分子检测，并进行多学科诊疗规划，对于DFSP的有效诊断和治疗至关重要。