综述：心力衰竭导航：赋能心力衰竭患者的简明语言综述

　　本综述以患者为中心，系统阐述了心力衰竭（HF）的诊断挑战、基于射血分数（EF）的分类（HFpEF、HFmrEF、HFrEF）及个体化治疗策略。重点强调了指南导向药物治疗（GDMT）、生活方式干预及医患沟通对改善患者预后（如减少住院、提升生活质量）的核心作用，为HF患者实现自我管理赋能。

　　

心力衰竭症状和诊断

心力衰竭是一种因心脏结构或功能异常导致心内压力升高、最终引发全身液体潴留（充血）的慢性疾病。患者可能经历严重的健康问题，包括并发症和生活质量下降。心力衰竭可发生于任何年龄的男性和女性，但在老年人（>60岁）中更为常见。多数患者伴有其他疾病史，如高血压、糖尿病、肾病和肥胖。其他风险因素包括高龄、不良饮食、吸烟、饮酒以及特定化疗或放疗暴露。

心力衰竭的症状（患者主观感受）和体征（客观检查发现）因人而异，且严重程度可能随时间变化。常见表现包括：

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  腿部、脚踝和/或脚部水肿
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  活动或平躺时呼吸困难（气短）
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  疲劳、虚弱和运动耐力下降
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  腹部肿胀、恶心和食欲不振
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  右侧心脏压力增高
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  异常呼吸音

诊断挑战

心力衰竭的诊断具有挑战性，因为症状通常非特异性，并可能与其他疾病重叠，导致误诊或被归因于体能下降或正常衰老。这可能导致急诊就诊增加、诊断延迟或症状被医护人员忽视。此外，女性心力衰竭症状的表现可能与男性不同，尤其在 underrepresented 人群中的女性中存在诊断不足的问题。这些挑战显著影响生活质量，因此早期准确诊断对有效管理至关重要。

社会因素也可能阻碍心力衰竭的诊断、理解和管理，包括：

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  低健康素养和/或语言障碍：需要口译员、家属和/或倡导者参与会诊和理解治疗计划
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  缺乏社会支持：需评估家庭护理、治疗计划执行能力和医疗预约需求
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  交通限制：需要更多远程医疗预约和/或交通服务
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  经济负担：可能限制患者参加预约和/或支付治疗费用（包括生活方式和饮食建议）的能力

评估和诊断心力衰竭

心力衰竭的潜在原因可分为“直接”、“间接”或“特发性/未知”原因：

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  直接原因：影响心肌本身的疾病，最常见的是冠状动脉疾病（动脉阻塞导致心肌血流减少、损伤和功能受损）。心肌损伤也可能由遗传、感染或毒性物质暴露引起
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  间接原因：增加心脏额外负担的疾病，如高血压、糖尿病、肾病和肥胖。这些疾病可能导致心肌增厚或僵硬，降低心脏泵血效率
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  特发性/未知原因：无法确定心力衰竭的原因

心力衰竭的原因随年龄变化。例如，25-60岁患者可能因缺血性心脏病引发，而>65岁患者常见原因包括高血压性心脏病和慢性阻塞性肺疾病。

为确定心力衰竭症状的潜在原因并排除其他疾病，需进行多种测试：

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  血液测试：检测心力衰竭特异性标志物及其他可能导致症状的疾病
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  超声心动图：记录心脏大小、结构和功能（“射血分数”，EF）
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  胸部X光、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）：生成心脏图像
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  心电图（ECG）：测试心脏电信号
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  运动/负荷测试：通过 treadmill/ stationary bike 或药物加速心率，了解心脏在压力下的工作状态
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  血管造影：检查心脏阻塞
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  心肌活检：取心肌微小样本

血液测试中的主要心力衰竭指标是利钠肽（NT-proBNP和BNP）水平。这些激素在心脏持续超负荷工作时释放，通过促进肾脏排泄液体减少血容量，从而减轻心脏负担。医护人员还需评估和管理共存疾病（如糖尿病、高血压和肾病），因为它们可能促进心力衰竭的发展和进展。其他常见评估包括贫血（降低组织氧输送导致疲劳和症状加重）和甲状腺功能（异常甲状腺激素水平可能加重心力衰竭症状）。

这些诊断测试和评估帮助医护人员更好地理解患者心力衰竭的性质及其他可能影响心脏的疾病，从而制定最适合患者需求的治疗计划。

心力衰竭如何分类？

心力衰竭和射血分数（EF）

心脏有左右两侧，每侧有上方的“心房”和下方的“心室”。左心室通常比其他部分大，负责在高压下将血液泵送至全身。因此，心脏功能的一个重要衡量指标是射血分数（EF），以百分比表示，反映每次心跳时左心室泵出的血液比例。EF分为：

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  正常或保留（≥50%）
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  轻度降低（41-49%）
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  降低（≤40%）

心力衰竭及其与EF的关系如图2所示。值得注意的是，心力衰竭是一个谱系，医护人员在决定治疗时会考虑这些类别以及其他因素和共存疾病：

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  保留射血分数的心力衰竭（HFpEF）：左心室收缩相对良好，但心肌僵硬可能增厚，防止其收缩后正常放松，降低其正确充盈血液的能力。因此，尽管EF“保留”，但每次收缩泵出的总血量可能低于正常
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  轻度降低射血分数的心力衰竭（HFmrEF）：具有HFrEF和HFpEF的特征，因此治疗方法通常包括用于这两种情况的策略
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  降低射血分数的心力衰竭（HFrEF）：心脏收缩力减弱，泵出的血液百分比低于健康心脏。导致更多血液留在心脏，可能引起液体积聚。在HFrEF中，心肌通常变弱变薄，心脏可能扩大或扩张，进一步损害其泵血能力

心力衰竭主要表现为两种形式：慢性（逐渐发展并持续存在）或急性发作（可能作为新诊断或慢性心力衰竭的迅速恶化）。慢性心力衰竭通常与长期心脏结构变化相关，而急性心力衰竭通常需要紧急医疗关注。

EF是一种用于分类的测量工具，有助于指导治疗，而非心力衰竭本身的直接测量，因此需结合其他心脏功能和容量测试综合考虑。HFrEF/HFmrEF并不一定意味着随时间推移心力衰竭的发展会比HFpEF更差（或更好）。但值得注意的是，EF百分比的下降（即使在同一类别内）可能表明心力衰竭恶化。

EF以外的心力衰竭分类

除了评估EF，确定患者的整体健康状况和心力衰竭症状也有助于确定心力衰竭的阶段。几种广泛使用的分类系统包括美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和心力衰竭协会（HFSA）的系统，反映疾病的严重程度和进展（疾病“阶段”）。另一个分类系统来自纽约心脏协会（NYHA），描述心力衰竭症状如何影响患者进行日常活动的能力。这些分类系统具有相似的含义，并用作帮助医护人员描述心力衰竭严重性和功能影响的工具（图3）。

心力衰竭如何治疗？

心力衰竭的治疗目标因患者而异，但通常旨在减少住院、改善症状、减缓疾病进展，并帮助患者活得更长、更积极、症状更少。根据所需治疗和可用医疗设施，护理可能在住院或门诊环境中进行。

心力衰竭临床实践指南

医护人员依赖临床实践指南确定最合适的治疗策略。指南建议基于医学研究和临床实践标准，并每几年更新以纳入最新进展。心力衰竭患者也可使用这些指南做出知情的医疗决策并了解其治疗选项。

理解推荐强度

心力衰竭指南主要根据EF分类治疗建议，因为临床试验通常在此基础上招募患者，且不同药物可能因心力衰竭严重程度而有不同效果。指南建议基于支持证据水平和益处与风险的平衡，不同组织使用各种分级推荐。建议被指定“强度”或“类别”以指示应遵循的强度。强烈建议基于充分建立和令人信服的临床证据，而认为弱的建议则具有有限疗效证据（并不一定意味着特定治疗无效）或潜在益处未明显超过安全风险。表2概述了当前欧洲心脏病学会（ESC）和ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南中使用的不同推荐类型。

指南导向的心力衰竭治疗

心力衰竭患者应清楚理解其处方治疗，包括其目的和可能的副作用。有几种有效药物有助于心脏或心脏和肾脏，包括：

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  血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）
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  血管紧张素受体阻滞剂（ARB）
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  血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂
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  β-阻滞剂
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  利尿剂
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  矿物皮质激素受体拮抗剂（MRA）
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  钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

药物通常从低剂量开始，然后增加到最高耐受剂量（无主要副作用）以实现最大效果。

部分患者可能还需要植入式心脏复律除颤器和/或心脏再同步治疗与除颤，取决于HFrEF严重程度、NYHA分类和其他心脏疾病（包括特定心律失常）。晚期HFrEF患者可能需要机械循环支持和心脏移植，取决于个体情况。机械循环支持的一个例子是左心室辅助装置，这是一种外科植入设备，协助从心脏泵血到身体。

在症状严重、功能进行性下降、生活质量差且不适合/不符合高级治疗的患者中，应考虑终末（ palliative）护理。 palliative护理包括改善或维持生活质量、症状缓解、根据需求/偏好提供心理和精神护理以及高级护理计划。

AHA/ACC/HFSA和ESC指南均建议根据左心室EF（LVEF）进行治疗（图4）。由于指南仅每几年更新一次，医护人员可能还会考虑尚未加入建议的新治疗，患者可以询问这些。

心力衰竭需要持续护理

生活 with心力衰竭意味着医护人员定期监测以评估症状变化、药物反应、共存疾病以及心脏、肺和肾功能。这可能涉及讨论和后续测试（如上所述）。患者还应理解如何监测其心力衰竭可能恶化的迹象和症状，以及如何在这些出现时联系其医护人员。

如果治疗需求随时间变化，可能需要增加/减少当前药物剂量和/或需要新治疗（称为治疗强化）。患者可能将其视为不良管理结果，认为治疗强化表明其当前治疗和生活方式改变失败。医护人员与患者的对话有必要解决这种观念，强调心力衰竭中的治疗强化是指南推荐和主动的方法，将帮助患者实现其目标。

生活方式改变、营养和心理健康护理的重要性

采取健康习惯是心力衰竭护理的关键方面，既适用于已诊断心力衰竭的患者以帮助减缓进展和最小化症状，也适用于有发生心力衰竭风险因素的患者。重要的是，治疗计划和生活方式的改变应考虑患者的社会环境和民族文化背景。指南推荐几种关键生活方式修改，包括：

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  进行定期体育活动（根据医护人员建议和个人能力）
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  保持健康体重
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  停止吸烟和服用娱乐性药物
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  避免过量饮酒；在因高酒精摄入引起心肌病的患者中戒酒

健康饮食是生活 with心力衰竭的重要组成部分。饮食建议可能包括：

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  优化盐（钠）和液体摄入：
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    在无充血、无/最小 loop利尿剂使用且接受指南导向药物治疗的慢性心力衰竭患者中，盐摄入应为每天1.5至4克，液体摄入应为每天1.5至2.5升。可考虑盐摄入高达每天5克和液体摄入超过2.5升（由口渴/环境因素指导）
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    在急性心力衰竭患者中，包括那些有残余充血、使用 loop利尿剂且指南导向药物治疗仍在 uptitrated的患者，盐摄入应为每天1.5至4克，液体摄入应为每天1.5至2.5升
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    在严重或晚期心力衰竭患者中，可考虑更严格的液体摄入限制
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  “地中海”或“DASH”饮食，包括低脂乳制品、蔬菜、坚果、橄榄油、豆类、全谷物、水果、鱼和家禽，并低红肉、饱和脂肪、酒精和加工食品，考虑患者医疗需求、偏好和文化食物传统

心力衰竭患者可能还会经历认知问题，如记忆、注意力、“脑雾”、焦虑和抑郁增加。他们也可能感到无力和沮丧 about生活 with心力衰竭，并担心成为其照顾者的负担。这些因素可能影响患者的心力衰竭症状及其自我护理能力。指南建议评估心理健康因素，为经历这些症状的患者提供额外护理和适当支持，如认知行为治疗、适当运动、社会支持以及如果需要，药物。

治疗共存疾病和风险因素

重要的是，心力衰竭应与任何其他医疗条件一起治疗，因为它们可能影响心力衰竭症状和进展。这些可能包括高血压（高血压）、其他心脏疾病、贫血、2型糖尿病、代谢综合征、甲状腺问题、慢性肾病、肥胖和娱乐性药物使用（包括酒精和吸烟）。

需要仔细评估，以便每个医疗条件被单独诊断，但在心力衰竭的背景下管理，因为首选治疗选项取决于什么是最安全和最合适的。如图5所示，一些心力衰竭治疗（如生活方式改变、SGLT2i、ACEi/ARB、MRA、利尿剂）也可用于治疗共存疾病，使治疗选择特别相关。

医护人员和患者在管理心力衰竭中的作用

以患者为中心，多学科、协调的护理团队（包括专业心力衰竭护士和临床医生、初级护理提供者和照顾者）在有效心力衰竭管理中扮演关键角色。这包括改善治疗结果和整体患者生活质量。如图6所示，培养积极的医护人员-患者关系可以：

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  鼓励遵守治疗计划
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  增强患者对其病情和药物的理解
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  促进更健康的生活方式选择

为在有效管理其疾病中扮演关键角色，心力衰竭患者重要的是：

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  识别其症状
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  理解其症状任何变化的意义
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  知道何时寻求医疗关注

表3概述了可以帮助的关键资源，无论个体是新诊断还是生活 with established心力衰竭。

增强患者与医护人员之间的沟通

如图7所示，患者与医护人员之间的不良沟通可能负面影响患者的生活质量。这种影响在脆弱患者中尤为明显，他们可能更依赖医护人员指导。理解患者的期望和关注使医护人员能够有效管理情绪并改善信息共享，最终导致更高的患者满意度。

清单可以作为有帮助的工具指导患者和医护人员之间的讨论，使患者更好地理解其病情，并允许医护人员更有效地解决患者关注。图8和图9提供了可用于促进更有生产力对话的关键问题示例。至关重要的是，医疗专业人员理解患者关于其社会和民族文化背景的需求，并且患者能够与他们讨论这些。

患者视角

本节描述了被诊断心力衰竭的个体的经历，概述了他们的治疗旅程、情绪反应和管理病情的挑战。

识别症状和接受诊断

一项最近研究采访了人们关于其心力衰竭诊断旅程。气短是一个近乎普遍的症状，许多人仅在影响活动时注意到。一名患者回忆道：“我只是认为这可能是因为我的年龄。我[没有]想到...一开始是我的心脏，没有。我只是认为是因为我走了很长距离需要停下来。”

随着症状随时间进展，一名患者描述在走到熟悉地方时“变得气短”，然后随时间另一名说他们注意到“变得越来越病”。

诊断时提供的信息量 varied，一些患者仅被告知他们有“虚弱的心脏”，而其他人被告知他们“血液中没有足够的氧气”。“心力衰竭”一词本身引起不确定性，导致痛苦和误解。一名患者 stated：“...当他们[说]心力衰竭，意味着你的心脏[...]磨损或[...]它将停止。”

心力衰竭的情感和生活方式影响

诊断后，许多患者经历一系列情绪，包括悲伤、沮丧和焦虑。一名患者回忆道：“我不是真的抑郁...只是一种低落的感觉，不是快乐的感觉，有时你从不觉得你的生活值得任何东西。”

生活 with心力衰竭也可能影响一个人的独立性，通常需要增加对家庭成员、照顾者和朋友的依赖。

管理多种健康条件的挑战

心力衰竭患者通常有预先存在的条件，使症状管理更复杂。一名患者分享了他们在区分症状时与其他条件的斗争：“...所有心力衰竭的症状都在那里，但然后[其他]症状也在那里，像我的血糖下降到两点 something，所以[...]这是一个混合...”

管理多种药物和治疗方案也可能令人 overwhelming，并且一些患者感到一旦心力衰竭成为治疗焦点，他们的其他健康条件被 deprioritized：“...我非常担心因为...我知道我有高血压，但我认为如果他们让我停止这些药，会发生什么[...]关于我的高血压？但他说，‘忘记所有 that，我们将让你服用这些其他’。”

与医护人员沟通的障碍

患者和照顾者报告，与医护人员的不良沟通负面影响了他们的生活质量。一名照顾者指出更定期检查如何改善患者护理：“我认为如果他更常去某人那里，他们说，‘你怎么样 this，你怎么样 that？’[...]一种定期检查的人，我认为那会帮助他。”

患者还表示感到 overwhelmed with医疗术语，使在预约期间处理信息困难：“他们与我谈论 so much，他们谈论的一半东西，我[是]试图弄清楚...我必须拿起我的电话只是阅读它。”

医护人员关系在患者参与中的作用

医护人员与患者之间的强健关系在帮助个体更好地理解其病情并感到 motivated寻求护理方面扮演关键角色。一个例子是一名36岁患者，在生下第三个孩子5天后经历心脏病发作后被诊断HFrEF。图10显示了她如何能够主动管理其病情并导航其治疗旅程。

结论

为使患者积极参与关于其心力衰竭管理的决策，必须清楚理解其病情、可用治疗选项以及生活方式改变、营养和解决心理健康的重要性。整体护理在此背景下考虑一个人的能力、背景和文化。知情的患者更可能积极参与其护理，与其医疗团队有效沟通，并遵守推荐治疗。这种赋能使个体能够自信地导航其治疗并感到更大的控制感，可能导致改善的福祉、更好的治疗结果以及更积极的生活 with心力衰竭展望。