新生儿和儿童生长监测：再次呼吁采纳和应用国际生长标准

《BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology》：Neonatal and Child Growth Monitoring: A Renewed Call for Uptake and Application of International Growth Standards

　　1. 该研究提出国际生长标准指导框架（GIGS），旨在通过历史回顾和标准化工具提升全球儿童生长监测效率，减少新生儿死亡和营养不均衡问题，支持可持续发展目标。

　　在过去的二十年中，全球范围内在改善儿童健康和生存方面取得了显著进展。具体而言，全球五岁以下儿童死亡率从1990年的每千名活产婴儿93例下降到2021年的38例。这一成果主要归功于公共卫生政策的改进、医疗条件的提升以及对儿童营养和护理的重视。然而，尽管取得了这些成就，仍有大量五岁以下儿童死亡，特别是在低收入和中等收入国家（LMICs），这些国家在2021年承担了全球99%的五岁以下儿童死亡。其中，撒哈拉以南非洲和南亚地区的死亡率尤其高，分别达到每千名活产婴儿74例和36例，占全球儿童死亡总数的82%。因此，减少新生儿死亡率和五岁以下儿童死亡率仍然是全球公共卫生的重要任务之一。

新生儿死亡占五岁以下儿童死亡总数的47%，每年约有230万例。根据可持续发展目标（SDG）3.2，到2030年，新生儿死亡率需要降低至少12例/千名活产婴儿，五岁以下儿童死亡率则需降低至至少25例/千名活产婴儿。然而，当前的下降速度远远不够，新生儿和五岁以下儿童的死亡率必须以超过三倍的速度减少，才能实现这一目标。为了达到这一目标，特别需要关注“小脆弱新生儿”（SVNs）群体。这些新生儿包括早产儿（出生时间早于预产期）或小于胎龄儿（SGA），其死亡风险较高，且与出生体重低（LBW）相关。尽管早产儿的死亡风险高于SGA婴儿，但后者更容易在出生后出现不良的生长结果，如体重不足、发育迟缓和营养不良。一项多国研究显示，足月SGA婴儿出现体重不足、发育迟缓和营养不良的风险是早产AGA婴儿的两倍或更多。此外，生长受限的足月婴儿无论其出生时的胎龄如何，其神经认知发育往往不如正常生长的婴儿。

因此，早期的儿童生长监测在预防和改善这些不良结果方面具有重要意义。生长监测不仅有助于识别处于营养风险中的儿童，还能提供及时干预的机会。通过定期评估儿童的身高、体重、头围等身体指标，并将其绘制在生长曲线上，可以更准确地判断儿童的生长状况是否正常。这种监测在孕期至早期儿童阶段尤为重要，因为这是儿童身体和神经认知快速发展的时期，及时干预能够最大程度地减少生长障碍对长期健康的影响。研究发现，接受定期生长评估的儿童通常具有更好的营养状况和更低的死亡风险。

为了有效评估儿童的生长情况，需要使用多种人体测量指标，如体重对身高/长度、身高/长度对年龄、体重对年龄、BMI对年龄以及上臂围对年龄。这些指标的解读依赖于适当的生长标准和参考人群。生长曲线图不仅是一种临床工具，还能够帮助医生和研究人员可视化儿童的生长轨迹，并通过百分位数进行比较。曲线图可以分为“距离图”和“速度图”两种类型。前者反映儿童在特定时间点的生长状况，后者则关注生长速度的变化。此外，生长曲线图还能够帮助识别异常生长模式，并根据胎龄对新生儿进行分类。

在理解生长曲线图的构建过程时，可以发现有三种主要方法：描述性曲线图、处方性曲线图和定制化曲线图。描述性曲线图反映的是特定人群在特定时间和地点的生长情况，它们通常基于较少的排除标准，因此可能缺乏普遍适用性。处方性曲线图则代表了在理想健康条件下儿童应有的生长模式，如世界卫生组织（WHO）和INTERGROWTH-21st所开发的标准。这些曲线图基于排除了已知生长不良风险因素的人群数据构建，具有更高的科学性和适用性。定制化曲线图则结合了父母的特征，如BMI、身高、生育次数和种族，以预测胎儿的生长轨迹。这种方法虽然有助于区分生理性和病理性生长，但也增加了复杂性，因为它需要基于详细的、分层的人群数据进行分析。此外，种族作为一个复杂的、具有社会文化背景的社会建构，反映了个体在社会和环境中的实际经历，而非生物学上的差异。因此，种族的纳入可能会对标准的统一性产生影响，如果使用不当，还可能加剧健康不平等。

生长曲线图的历史可以追溯到18世纪末。18世纪中期，法国的《自然历史》一书中首次记录了现代意义上的纵向生长曲线。在此之前，古埃及和古印度的一些文明也使用了特定的测量方法来描绘身体比例。到了19世纪，欧洲开始使用基于正态分布的百分位数来构建生长曲线图，这一方法为后来的全球生长标准奠定了基础。这些早期的生长曲线图在一定程度上影响了政治和法律决策，特别是在儿童健康和营养方面。然而，由于样本量较小、缺乏国家代表性以及未采用灵活的统计拟合方法，这些早期的研究存在一定的局限性。

20世纪初，一些关于儿童生长和发展的研究逐渐展开，其中最具代表性的研究是1929年至1975年的Fels纵向生长研究。这项研究的数据涵盖了儿童从出生到18岁的生长情况，包括体重、身高/体格、头围以及身体质量指数（BMI）、体重对身高/长度和体重对体格等指标。1977年，美国国家健康统计中心（NCHS）发布了新的生长曲线图，整合了多个数据来源，包括1963–1965年的国家健康检查调查（NHES II）、1966–1970年的国家健康和营养检查调查（NHES III）、1971–1974年的国家健康和营养检查调查（NHANES I）以及Fels研究的数据。这些生长曲线图在1978年被美国疾病控制与预防中心（CDC）进一步标准化，形成了NCHS/WHO生长曲线图。这一版本的曲线图通过调整不同指标之间的过渡问题，使得数据更具可比性，并引入了基于中位数的标准差（z-score）来衡量儿童的生长状况。

2000年，CDC对NCHS/WHO生长曲线图进行了修订，以更准确地评估婴儿、儿童和青少年的生长状况。修订后的曲线图不仅适用于临床实践，还被推荐用于研究。这些新的曲线图涵盖了体重对年龄、卧位长度对年龄（适用于婴儿）或身高对年龄（适用于儿童和青少年）、头围对年龄以及体重对卧位长度（适用于婴儿）或BMI对年龄（适用于儿童和青少年）等指标。这一修订反映了全球范围内对儿童生长评估方法的不断改进，同时也凸显了不同国家和地区在生长标准上的差异。

为了建立更统一的全球生长标准，WHO于1990年启动了多中心生长参考研究（MGRS），该研究于1997年至2003年进行，旨在开发适用于全球的儿童生长标准。MGRS的研究对象来自六个文化背景和地理环境不同的国家，包括巴西、加纳、印度、挪威、阿曼和美国。这些国家的参与者都接受了最优的护理和营养，并且没有严重的社会经济或环境限制。研究发现，如果儿童的生理需求得到充分满足，他们在地理和种族上差异较大的人群中，其生长模式是相似的。因此，WHO在1993年推荐了纯母乳喂养作为评估正常生长和发育的最佳标准，这也成为MGRS研究的重要依据。所有参与研究的婴儿在纵向研究中至少接受了四个月的纯母乳喂养，在横断面研究中则至少接受了三个月的纯母乳喂养。到2023年，已有160个国家采用了WHO儿童生长标准。

与此同时，INTERGROWTH-21st项目也致力于开发适用于胎儿、新生儿和早产儿的国际生长标准。该项目从2009年至2013年进行，其方法与MGRS相似，旨在通过标准化的数据收集和分析，建立适用于全球的生长评估工具。INTERGROWTH-21st的胎儿生长纵向研究（FGLS）涵盖了来自八个种族多样国家的孕妇，包括巴西、意大利、阿曼、英国、美国、中国、印度和肯尼亚。研究过程中，孕妇接受最优的护理和营养，并且在孕早期至孕晚期每隔五周进行一次胎儿生物测量，使用超声波技术记录数据。FGLS的研究结果表明，胎儿的体重和长度在出生时的测量值与MGRS研究结果相似，这验证了INTERGROWTH-21st胎儿生长标准的准确性和普适性。随后，INTERGROWTH-21st新生儿横断面研究（NCSS）在相同的八个地点进行，研究对象为新生儿，测量时间在出生后12小时内，使用标准化的设备和经过培训的人员进行记录。最终，INTERGROWTH-21st项目还进行了早产儿的产后随访研究（PPFS），旨在建立适用于早产儿的生长标准。到2020年，已有35个国家的370个新生儿病房采用了INTERGROWTH-21st标准。

这些国际生长标准的建立，为全球范围内的儿童生长监测提供了统一的参考框架。然而，尽管这些标准被广泛认可，许多国家仍在使用过时或本地制定的生长参考数据。此外，即使某些国家采用了国际标准，它们的使用也可能存在不一致或不当的情况。例如，WHO儿童生长标准（CGS）在某些研究中被发现与本地标准相比，更容易将儿童归类为体重不足或发育迟缓，特别是在出生后的早期阶段。同样，INTERGROWTH-21st标准在某些研究中被发现对小胎龄儿的归类比本地标准更少。这些差异表明，全球生长标准虽然在理论上具有优势，但在实际应用中，如果不结合具体的文化和社会背景，或者在胎龄评估方面存在误差，其效果可能会受到限制。

为了促进国际生长标准的准确和一致应用，GIGS项目开发了一套统计工具包，适用于多种统计软件，包括R、STATA和SAS。这些工具包能够帮助研究人员、临床医生和公共卫生工作者在从孕期到五岁这一整个生命周期中，准确计算生长指标。例如，GIGS工具包引入了新的egen函数，可以将胎儿、新生儿和儿童的人体测量数据转换为z-score和百分位数，从而更精确地评估其生长状况。这些工具还能够帮助分类新生儿的体型、评估产后生长模式，并判断营养不良的风险，如体重不足、发育迟缓和营养不良。GIGS工具包的开发填补了在统计软件中实现INTERGROWTH-21st标准的长期空白，提高了分析的可重复性和可访问性。通过将这些功能整合到一个统一的平台上，GIGS项目不仅促进了研究、项目和国家之间的数据一致性，还减少了因不当使用标准而导致的分类错误。这为研究人员、临床医生和公共卫生工作者提供了强有力的工具，以在各种环境中准确、大规模地应用生长标准。

除了GIGS项目提供的工具包外，还有两篇配套论文进一步探讨了国际生长标准的实际应用和影响。这些论文为当前的指导文件提供了补充，帮助用户更好地理解和实施这些标准。通过这些工具和指导，全球范围内的儿童生长监测将更加科学和规范，从而为改善儿童健康和减少全球健康不平等提供支持。

总之，国际儿童生长标准的使用对于确保准确的生长监测至关重要，它不仅有助于临床决策，还能为公共卫生干预的效果评估提供依据。为了实现全球健康目标，需要进一步完善和推广这些标准的使用工具，以确保它们在不同环境中得到一致和正确的应用。一个明确的指导框架可以帮助医疗工作者、研究人员和其他相关方选择和应用合适的生长标准，无论儿童是早产还是足月出生。这样的框架不仅能优化医疗资源的分配，还能指导政策制定和研究方向。此外，标准化和准确的生长评估对于跟踪全球承诺的进展，如可持续发展目标（SDGs）和WHO在2025年的全球营养目标，包括将五岁以下儿童的发育迟缓率减少40%，具有重要意义。随着全球对改善新生儿和儿童健康结果的持续关注，建立统一、基于证据的生长监测方法已成为所有努力的核心。