移民身份对加拿大安大略省HER2阳性及三阴性乳腺癌患者一期和二期生存率的影响

《Cancer Medicine》：Impact of Immigration Status on Survival Among Stage 1 and 2 HER2-Positive and Triple-Negative Breast Cancer in Ontario, Canada

　　本研究比较了安大略省Stage 1和2 HER2阳性及三阴性乳腺癌患者中合法移民与长期居民的死亡风险，采用竞争风险回归分析。结果显示合法移民的乳腺癌死亡和其他原因死亡风险均无显著增加（sHR分别为0.95和0.63），但Stage 2患者死亡风险显著升高（HR=3.72）。医疗资源利用、年龄及癌症分子亚型是重要影响因素。

　　本研究聚焦于乳腺癌患者的生存率差异，特别是在加拿大安大略省的法律移民与长期居民之间的比较。研究的主要目标是评估法律移民群体在乳腺癌特异性死亡率以及因其他原因导致的死亡率方面是否存在显著差异。研究采用了竞争风险分析框架，以区分因乳腺癌死亡与其他原因死亡之间的相互影响，并对关键的人口统计学和临床变量进行了调整。通过分析这一特定人群的生存情况，研究试图揭示在现代医疗体系下，移民身份是否会影响乳腺癌患者的预后。

乳腺癌作为全球女性健康的主要威胁之一，其生存率在不同人群中可能存在显著差异。尤其在HER2阳性（Her2）和三阴性乳腺癌（TNBC）这两种具有较高侵袭性和较差预后特性的亚型中，生存率的不均衡性可能更加明显。HER2阳性乳腺癌患者通常能够接受靶向治疗，从而显著提高生存率，而TNBC患者由于缺乏有效的靶向治疗手段，其5年总体生存率相对较低。因此，针对HER2和TNBC患者的生存率进行深入分析，对于制定更有针对性的治疗策略和改善患者预后具有重要意义。

研究采用了回顾性队列研究设计，基于安大略省癌症登记处的数据，涵盖了2012年至2019年间被诊断为乳腺癌的女性患者，年龄范围为18至75岁。研究追踪了这些患者至2023年底，以评估其生存情况。通过与加拿大移民、难民及公民部（CIC）的永久居民数据库进行匹配，研究将患者分为法律移民和长期居民两个组别。法律移民是指自1986年起从其他国家迁入加拿大并被登记在CIC数据库中的个体，而长期居民则指已经在加拿大定居且未被CIC数据库收录的人群，包括在省内迁移的患者。这种分类方法有助于区分不同移民背景的患者群体，并探讨其对生存率的影响。

为了全面分析患者的生存情况，研究整合了多个行政数据源，包括安大略省健康保险计划（OHIP）、加拿大卫生信息研究所（CIHI）的出院摘要数据库、国家门诊护理报告系统（CIHI-NACRS）以及同日手术数据库（CIHI-SDS）。此外，研究还利用了安大略省边际化指数（ONMARG）来评估患者的边缘化程度，并结合ACG系统资源利用带（RUB）对患者的资源使用情况进行分类。这些数据来源的整合不仅提高了研究的全面性，也为分析不同社会经济和人口学变量对生存率的影响提供了坚实的依据。

研究的主要发现表明，在调整了包括HER2状态、癌症分期、RUB评分、种族集中度以及年龄在内的关键变量后，法律移民在乳腺癌特异性死亡率或其他原因导致的死亡率方面并未表现出比长期居民更高的风险。具体而言，法律移民在单变量分析中，乳腺癌死亡的亚分布风险比（sHR）为0.95（95% CI：0.77–1.19），在多变量分析中为1.06（95% CI：0.83–1.36），均未达到统计学意义上的显著差异。而对于其他原因导致的死亡，法律移民的sHR在单变量分析中为0.63（95% CI：0.47–0.83），在多变量分析中为0.85（95% CI：0.62–1.15），显示法律移民在其他原因导致的死亡方面具有相对较低的风险。

进一步分析发现，HER2阳性状态与较低的乳腺癌死亡风险显著相关，而与因其他原因导致的死亡风险无明显关联。相比之下，TNBC患者的乳腺癌死亡风险更高，这可能与其缺乏有效的靶向治疗手段有关。癌症分期也是影响生存率的重要因素，其中Stage 2的患者相较于Stage 1，乳腺癌特异性死亡风险显著增加，这表明癌症的早期发现和治疗对于改善预后至关重要。此外，随着年龄的增长，无论是乳腺癌特异性死亡还是因其他原因导致的死亡，风险均呈上升趋势，尤其是对于年龄在70岁以上的患者，其因其他原因导致的死亡风险显著高于其他年龄段。

资源利用带（RUB）的评分进一步揭示了患者的健康状况和生存率之间的关系。RUB 4和RUB 5的患者，其因其他原因导致的死亡风险显著增加，这可能反映了这些患者在治疗过程中面临更多的并发症或基础疾病，从而影响其整体生存率。然而，对于乳腺癌特异性死亡率，RUB 5的患者风险也有所增加，这提示高资源利用可能与更高的治疗复杂性有关，而不仅仅是年龄因素的体现。

研究还指出，尽管法律移民在整体生存率方面未表现出显著劣势，但他们的健康状况可能受到多种社会因素的影响，如语言障碍、文化适应问题以及在医疗系统中的服务获取情况。这些因素可能在一定程度上影响治疗的及时性和有效性，从而对生存率产生潜在影响。然而，研究结果表明，在调整了这些变量后，法律移民的生存率并未受到显著影响，这可能与加拿大完善的医疗保障体系以及移民群体在抵达后所接受的健康筛查有关。

值得注意的是，研究在分析方法上采用了竞争风险回归模型，以更准确地评估乳腺癌特异性死亡与其他原因死亡之间的相互影响。传统的生存分析方法（如Kaplan-Meier和Cox比例风险模型）在面对竞争风险事件时可能会导致偏倚，而竞争风险分析能够更真实地反映实际的生存风险。因此，该研究在方法学上的严谨性值得肯定。

尽管研究结果具有一定的代表性，但其局限性也需被充分认识。首先，研究依赖于行政数据，可能存在数据缺失或分类错误的情况。其次，研究结果仅适用于安大略省的特定医疗环境，可能无法推广到其他地区或国家。此外，研究未涵盖未获得OHIP覆盖的患者以及非法移民群体，因此其结论可能不适用于这些人群。同时，ONMARG指数作为基于区域的边缘化衡量工具，未能充分反映个体层面的边缘化特征，这可能影响研究对边缘化与生存率之间关系的准确评估。

总体而言，本研究提供了关于法律移民与长期居民在乳腺癌生存率方面的重要信息，尤其是在HER2阳性与三阴性乳腺癌患者中的表现。研究结果表明，在现代医疗体系下，法律移民的生存率并未受到显著影响，这可能与移民群体的健康状况、医疗保障体系的完善性以及对癌症筛查和治疗的可及性有关。然而，研究也强调了进一步探索社会因素对生存率影响的必要性，尤其是在移民群体可能面临的语言和文化障碍方面。未来的研究可以进一步探讨这些变量在不同移民群体中的具体影响，并结合个体层面的数据，以更全面地理解移民身份与乳腺癌预后之间的关系。此外，针对特定亚型（如HER2阳性与三阴性乳腺癌）的生存率差异，仍需进行更深入的分析，以期为临床实践和公共政策提供更精准的指导。