Lace指数：预测急性心肌梗死患者30天内再次住院的高风险——基于2011–2020年全国健康保险理赔数据

《Journal of Evaluation in Clinical Practice》：Lace Index: Predict the High-Risk of 30-Days Readmission of Patients With Acute Myocardial Infarction: National Health Insurance Claims Data 2011–2020

　　急性心肌梗死（AMI）患者30天再入院预测中，LACE指数在韩国人群中的适用性及模型性能得到验证。基于2011-2020年韩国国家健康保险服务样本（NHISS）数据库，纳入609,640例AMI住院患者，结果显示LACE≥10组再入院率（29.1%）显著高于0-4组（22.3%），OR=2.65（95%CI 1.68-4.19）；中青年（35-64岁）风险更高（OR=3.42），模型C统计量0.71，ROC曲线显示中等判别能力。研究证实LACE指数可用于韩国AMI患者的风险分层，但需结合实验室指标（如血红蛋白）和其他临床变量优化预测模型。

　　医院在30天内再次入院的现象对医疗系统和患者健康结果构成了重大挑战。为了改善护理计划并提高出院后资源的使用效率，研究人员开发了多种预测工具，以识别再入院风险较高的患者。其中，LACE指数因其简单性、易于通过行政数据获取以及适用于多种临床情境而被广泛应用。LACE指数基于住院天数（Length of stay）、入院急慢性程度（Acuity of admission）、合并症（Comorbidities）和出院后6个月内急诊科就诊次数（Emergency department visits）四个维度进行评估，总分范围为0至19，得分≥10表示再入院风险较高。

本研究利用韩国国家健康保险服务样本（NHISS）数据库，涵盖了2011年至2020年间609,640名因急性心肌梗死（AMI）住院的成年人，以验证LACE指数在预测30天再入院方面的有效性。研究结果显示，609,640名患者中，有205人（约占0.034%）在30天内再次入院。其中，LACE指数得分≥10的患者再入院几率显著增加，相较于得分0-4的患者，其再入院的比值比（OR）为2.65（95% CI：1.68–4.19，p<0.001）。此外，35-64岁的中年患者再入院风险也显著上升（OR=3.42，95% CI：1.74–6.73，p<0.001），而年龄≥65岁的老年人再入院风险则无明显差异（OR=0.89，95% CI：0.61–1.31，p=0.55）。这些发现表明，LACE指数在韩国人群中具有一定的预测价值，尤其是在识别高风险群体方面。

研究还通过接收者操作特征（ROC）曲线分析和C统计量评估了LACE指数的预测能力。结果显示，LACE指数的判别性能处于中等水平（C统计量=0.71），表明其在区分再入院和非再入院患者方面具有一定的实用性。然而，该指数的预测能力仍需进一步提升，特别是在心脏疾病患者中，已有研究指出其表现可能不够理想，因此未来的研究应考虑加入更多临床变量以提高预测的准确性。

在患者特征方面，研究发现居住在首尔及大都会地区的人群再入院率高于农村地区（分别为30.0%和22.0%），这可能与不同地区的医疗资源分配、出院后护理条件及社会支持有关。此外，健康保险类型也与再入院风险相关，其中“其他”类型的保险患者再入院率最低（17.8%），而基于就业的保险患者再入院率最高（28.1%）。这些发现提示，医疗资源的可及性和患者的社会经济背景可能对再入院风险产生重要影响。

在实验室指标方面，研究发现血红蛋白水平是唯一具有统计学意义的预测因子。血红蛋白水平较低的患者再入院风险显著增加（β=-0.02，p<0.001），这与已有研究中关于贫血作为急性心肌梗死后不良预后的关键标志相一致。相比之下，其他指标如肌酐、血肌酐清除率（eGFR）和胆固醇水平在本研究中未显示出显著关联，这可能是因为这些指标更多地与长期预后相关，而非短期再入院风险。这表明，不同的时间尺度在风险预测中可能具有不同的影响，需要根据具体需求选择合适的预测工具。

通过Kaplan-Meier生存曲线分析，研究进一步验证了LACE指数在预测30天再入院方面的有效性。结果显示，LACE指数得分≥10的患者生存概率下降最快，从100%降至约70%。而得分在4-9之间的患者生存概率保持在约88%，得分<4的患者则保持在95%以上。这些结果突显了LACE指数在临床分层和决策中的重要性，特别是在识别早期再入院高风险患者方面。

在子群分析中，LACE指数的判别能力在特定患者群体中表现良好，其AUC值达到0.7533，表明该指数在区分高风险和低风险患者方面具有较好的能力。然而，也有研究指出，LACE指数在高风险心脏患者中可能不够全面，因此需要结合其他临床和情境数据以提高其预测的精确度。这提示，虽然LACE指数是一个有用的工具，但其应用应与其他信息相结合，以更全面地评估患者的再入院风险。

研究还指出，尽管LACE指数在预测30天再入院方面表现良好，但其在某些情况下的预测能力仍存在局限。例如，该指数未能充分考虑患者的行为、心理社会因素以及社会经济状况，这些因素在再入院预测中同样重要。因此，未来的研究应探索如何将这些额外的变量整合到预测模型中，以提高其适用性和准确性。

从临床角度来看，LACE指数为医生提供了一个简单且高效的工具，用于评估个体的再入院风险。这有助于优化出院后的护理计划，为高风险患者提供针对性的干预措施。再入院不仅增加了医疗成本，还可能对患者的健康状况和满意度造成负面影响，因此预防再入院是医疗系统的重要目标之一。

政策层面，研究建议将再入院风险评估工具如LACE指数纳入国家医疗系统的出院规划流程。由于该工具的简便性和一定的预测能力，它可以在三级医院和社区医院中广泛使用，以识别高风险患者。此外，政策制定者应考虑通过将这些工具整合到电子病历系统中，并与基于价值的医疗模式相结合，来促进其应用。同时，针对LACE指数得分较高的患者，可以优先实施增强的过渡护理或家庭随访计划，以减少可能避免的再入院事件。

本研究也存在一些局限性。首先，它依赖于行政索赔数据，这些数据可能缺乏临床细节和诊断准确性。其次，排除了因转院或未直接通过急诊科入院的患者，可能会影响研究结果的普遍性。第三，虽然研究覆盖了大量具有代表性的患者，但未包括行为、心理社会或社会经济变量，这些因素已被证实是再入院的重要影响因素。第四，研究分析了大规模患者群体，提供了强大的统计效力，使得LACE指数在与原开发群体相似的人群中得到验证。然而，由于数据集未涵盖转院后的再入院情况和出院后的死亡，再入院率可能被低估。最后，本研究关注的是短期（30天）再入院，可能未能全面反映长期结果或由非心脏原因导致的再住院情况。

综上所述，LACE指数在预测急性心肌梗死后30天再入院方面展现出一定的价值。然而，为了提高其在实际应用中的效果，还需要进一步的研究和改进。未来的工作应致力于整合更多的临床和情境数据，以构建更全面的预测模型。同时，医疗机构和政策制定者应考虑将LACE指数作为再入院风险评估工具的一部分，以优化出院后的护理流程，提升医疗质量并减少不必要的住院。此外，针对不同风险群体，制定个性化的干预措施和政策，将是实现这一目标的关键所在。