精打细算与愚蠢之举：对95165笔报销申请中未实现收益及隐藏成本的成本效益分析

《The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice》：Penny-wise and Pound-foolish: A Cost-Effectiveness Analysis Of Unrealized Gains And Hidden Costs of 95165 Reimbursement

　　过敏原免疫疗法（AIT）因能有效治疗过敏且节省成本而受关注，但现行CPT编码95165的剂量定义报销限制可能影响治疗可及性。本研究通过构建成本效益模型和人口微模拟，评估不同报销政策（如补贴或限制）对医疗成本和社会经济的影响。结果显示，若报销限制导致超过9.3%（社会视角）或11.1%（医疗视角）的患者无法获得皮下免疫疗法，将产生显著经济负担，无补贴情况下5年治疗成本可达13.86亿美元。研究强调保留或不加限制的免疫学家报酬对治疗可及性和整体成本的关键影响。

　　

Marcus Shaker|Weily Soong|Priya Bansal

美国新罕布什尔州汉诺威市达特茅斯大学盖泽尔医学院，内科和儿科系

摘要

背景

针对空气过敏原的过敏原免疫疗法（AIT）对于患有过敏性疾病的患者来说是一种有效且经济实惠的治疗方法。然而，当前程序术语代码95165所规定的剂量标准限制了相关费用的报销。这种报销限制对健康经济结果的具体影响尚未得到充分研究。

目的

本研究建立了一个成本效益模型，以评估95165报销政策不当所带来的健康和经济后果，包括其作为惩罚措施或潜在补贴的影响。

方法

从社会和医疗保健的角度对相关数据进行了队列分析，将每年因95165政策而产生的费用损失视为补贴或成本中性因素，从而分析其对皮下过敏原免疫疗法可及性的影响。相关概率和成本数据来源于医学文献和私人医疗机构的估算。此外，还进行了群体层面的微观模拟，以评估当前95165报销政策在5年治疗周期内的广泛社会影响。

结果

在所有非补贴情况下，患者更倾向于采用非惩罚性的过敏原免疫疗法方式。即使将95165政策的费用损失视为补贴折扣，如果基于法定剂量标准来扣减过敏症专家的报销费用，且这种做法导致寻求治疗的个体中超过9.3%（从社会角度看）或11.1%（从医疗保健角度看，不包括间接成本）的患者无法接受治疗，那么这种做法也是不具备成本效益的。假设85%的过敏原免疫疗法服务未受到影响，且中度至重度过敏症的患病率为5%，如果仅有1.2%的过敏症患者能够接受皮下免疫疗法，那么在5年的治疗周期内，不完整的过敏症专家报销政策将导致费用分别为：有补贴情况下为353,946,504美元，无补贴情况下为1,386,125,127美元。

结论

对过敏原提取物进行混合处理的过敏症专家报销费用扣减措施可能对患者和整个群体造成严重的健康经济损害。即使采用非常保守的估算，无补贴情况下的总体费用也可能超过每项治疗周期13亿美元。