当前针对累及前视路的神经结节病的疗法的视觉效果和疗效：一项系统性回顾

《Journal of Neuroimmunology》：The visual outcome and efficacy of current therapies for neurosarcoidosis with anterior visual pathway involvement: A systemic review

　　神经 sarcoidosis (NSAVP) 以女性多见（69%），主要表现为单侧或双侧视觉丧失（94%），常伴无先兆的神经系统症状。MRI 阳性（63%）及 CSF 异常（如 WBC升高 51%、蛋白升高 50%）是主要诊断依据。联合类固醇与免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、来氟米特）可显著改善预后（视觉改善率 57%，NLP发生率从16%降至1%，复发率从40%降至16%）。研究强调早期诊断与联合治疗的重要性。

　　神经性肉芽肿病（Neurosarcoidosis）是一种罕见的系统性炎症性疾病，主要影响中枢神经系统（CNS），常伴随非干酪样肉芽肿的形成。该病在全身性肉芽肿病中的发病率约为5%至15%（Cacao et al., 2017），而前视觉通路（Anterior Visual Pathway, AVP）受累的病例占神经性肉芽肿病的约6.4%（Arun et al., 2020; Kidd et al., 2016）。前视觉通路受累可能导致显著的视力损害，从轻度视力下降到完全无光感（NLP）。为了更好地了解这种疾病的表现、诊断和治疗，我们进行了一项系统综述和荟萃分析，涵盖了33项研究，共计334名患者和404只眼睛的数据。研究结果提供了对神经性肉芽肿病前视觉通路受累（NSAVP）的深入认识，并有助于指导临床实践。

### 一、NSAVP的临床特征

在本研究中，NSAVP最常见于女性，占所有病例的69%（95% CI [59%–78%]），这与神经性肉芽肿病的整体趋势一致。年龄分布方面，18至39岁是最常见的发病年龄段，占56%（95% CI [47%–66%]），其次是40至59岁，占37%（95% CI [27%–46%]），而60岁以上患者较少见，仅占1%（95% CI [0%–6%]）。这表明NSAVP主要影响中青年人群，尤其是女性。

从种族角度来看，非洲裔患者在NSAVP中的发病率最高，占45%（95% CI [24%–67%]），其次是白种人（32%）和亚洲人（11%）。这一种族差异可能与遗传易感性、环境因素或诊断偏倚有关，但具体机制尚不明确。值得注意的是，本研究主要依赖英语数据库，这可能导致对某些种族群体的代表性不足，从而影响结果的普遍性。

视觉损失是NSAVP最常见的临床表现，占94%（95% CI [86%–100%]），表明大多数患者在初次就诊时即表现出视力下降。此外，78%的患者在出现前视觉通路症状之前没有明显的全身性肉芽肿病症状，这一现象强调了NSAVP的隐匿性，使得早期诊断变得困难。约3%的患者表现为孤立的前视觉通路症状，这进一步说明了NSAVP的临床异质性。

除了视觉损失，其他常见的临床表现包括相对瞳孔对光反应异常（RAPD）、视野缺损和视神经炎。在研究中，RAPD的出现频率最高，占73%（95% CI [63%–83%]），其次是葡萄膜炎（29%）、血管炎（20%）和黄斑病变（16%）。这些发现表明，前视觉通路受累可能与其他眼部或神经系统表现共存，增加了诊断的复杂性。

在视神经的形态表现上，研究发现，视神经肿胀是最常见的表现，占40%（95% CI [29%–51%]），其次是视神经萎缩（37%）、正常视神经和视神经出血（1%）。这些形态学特征在诊断和治疗决策中具有重要意义，因为它们可以帮助医生识别疾病活动和评估治疗效果。

此外，约17%的患者伴有眶周或颅神经症状，而29%的患者同时患有葡萄膜炎。这些数据表明，虽然前视觉通路受累是NSAVP的主要特征，但患者可能同时表现出其他神经系统或眼部症状，这提示医生在诊断时需要综合考虑多种表现。

### 二、诊断和影像学表现

在诊断方面，NSAVP的诊断主要依赖于影像学检查和临床表现。MRI是目前最常用的影像学工具，显示63%的患者存在前视觉通路的异常（95% CI [43%–81%]），这包括视神经炎、视神经压迫、视神经肉芽肿或视交叉受累。值得注意的是，只有19%的患者在MRI中显示视交叉或垂体区域的受累，这说明前视觉通路受累在神经性肉芽肿病中的分布可能更为广泛，而视交叉和垂体区域的受累则相对少见。

除了MRI，CT扫描也是常用的诊断工具，尤其是对于检测 hilar lymphadenopathy（肺门淋巴结肿大）和颅内病变。在胸片或CT扫描中，hilar lymphadenopathy的出现率高达51%（95% CI [40%–61%]），这与神经性肉芽肿病的整体表现一致。然而，由于缺乏特异性生物标志物和获取中枢神经系统活检的困难，尤其是前视觉通路的活检，使得NSAVP的诊断具有挑战性。

脑脊液（CSF）检查在NSAVP的诊断中也扮演了重要角色。最常见的异常是白细胞计数升高（>5），占51%（95% CI [28%–74%]），其次是蛋白升高（>60 mg/dL）和血清ACE水平升高（>40 nmol/mL/min）。这些实验室检查结果有助于识别神经性肉芽肿病的活动性，但并非所有病例都能通过这些指标明确诊断。

### 三、治疗方案及疗效分析

在治疗方面，系统性糖皮质激素是NSAVP的主要治疗手段，所有纳入研究的患者均接受了糖皮质激素治疗（100%），其中82%的患者接受了高剂量糖皮质激素治疗（>40 mg/day）。尽管糖皮质激素在控制急性炎症方面效果显著，但单独使用糖皮质激素的失败率较高。因此，越来越多的研究开始关注联合糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗方案。

在免疫抑制剂的使用中，甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）和吗替麦考酚酯（MMF）是最常见的选择。其中，MTX的使用率最高，占29%（95% CI [11%–49%]），其次是AZA（11%）和MMF（11%）。这些药物在管理慢性炎症方面显示出良好的效果，尤其是在减少复发率和改善视力方面。

然而，单克隆抗体的使用仍然较为有限，仅占3%（95% CI [0%–7%]）。在这些病例中，英夫利昔单抗（Infliximab）是最常用的，其次是阿达木单抗（Adalimumab）和利妥昔单抗（Rituximab）。尽管单克隆抗体在某些难治性或进展性病例中表现出潜力，但其使用仍需进一步研究以明确其在NSAVP中的疗效和安全性。

### 四、治疗效果与预后分析

在治疗效果方面，NSAVP患者的视力改善率达到了57%（95% CI [50%–63%]），其中单独使用糖皮质激素的患者改善率为46%（95% CI [32%–60%]），而联合糖皮质激素和免疫抑制剂的患者改善率为44%（95% CI [27%–61%]）。虽然改善率在两组之间没有显著差异，但联合治疗在减少无光感（NLP）和复发率方面表现更优。单独使用糖皮质激素的患者中，NLP的发生率为16%（95% CI [5%–28%]），而联合治疗的患者中NLP的发生率仅为1%（95% CI [1%–8%]）。此外，联合治疗的复发率也显著低于单独使用糖皮质激素的患者（16% vs. 40%）。

在视力预后方面，72%的患者最终视力优于20/200（95% CI [65%–78%]），而10%的患者最终视力为无光感。这些数据表明，尽管NSAVP的治疗能够显著改善视力，但仍有部分患者面临严重的视力损害，这提示需要进一步探索更有效的治疗方案。

### 五、治疗方案的比较与未来方向

在治疗方案的比较中，我们发现联合治疗在多个方面优于单独使用糖皮质激素。首先，联合治疗能够显著降低无光感的发生率，从16%降至1%。其次，联合治疗有助于提高视力恢复率，从62%提升至70%。此外，联合治疗的复发率也显著降低，从40%降至16%。这些结果表明，联合治疗可能为NSAVP患者提供更好的预后。

然而，尽管联合治疗显示出一定的优势，仍有30%的患者在治疗后视力仍低于20/200。这提示我们可能需要探索第三线治疗方案，例如更高级别的免疫抑制剂或生物制剂。目前，关于NSAVP的第三线治疗研究仍较为有限，因此需要更多的临床试验来评估其疗效。

此外，NSAVP的诊断和治疗仍然面临诸多挑战。首先，由于缺乏特异性生物标志物，NSAVP的诊断往往依赖于临床表现和影像学检查。其次，许多患者在出现前视觉通路症状之前没有明显的全身性肉芽肿病症状，这使得早期识别变得更加困难。因此，未来的临床研究应注重提高诊断的准确性和及时性，以减少视力损害的发生。

### 六、研究的局限性与未来展望

本研究的局限性主要体现在以下几个方面。首先，所有纳入的研究均为回顾性研究，这可能导致数据的偏倚和不一致性。其次，由于研究的时间跨度较大（1972年至2022年），诊断标准、影像学技术和治疗方案可能随着时间而变化，这可能影响结果的可比性。此外，研究中患者的随访时间不一致，这可能导致对复发率和视力预后的评估存在偏差。

未来的研究应着重于以下几个方面。首先，应开展前瞻性研究，以更系统地收集数据并评估不同治疗方案的长期效果。其次，应进一步研究NSAVP的分子机制，以寻找新的生物标志物和治疗靶点。此外，由于NSAVP的临床表现具有高度异质性，未来的子群分析将有助于更精准地制定个体化治疗方案。

总之，本研究为NSAVP的临床特征、诊断和治疗提供了重要信息。尽管糖皮质激素仍然是主要的治疗手段，但联合治疗显示出更好的预后。未来的研究应继续探索更有效的治疗方案，并提高NSAVP的诊断准确性和及时性，以改善患者的视力和生活质量。