综述：急诊科对转移性脊髓压迫的初步处理和处置方法：文献综述

《Annals of Medicine》：Initial management and disposition of metastatic spinal cord compression in the emergency department: a review of the literature

　　MSCC是癌症患者致残率高的急症，需急诊多学科协作诊疗。早期评估应结合详细病史、神经功能检查（ASIA分级）和MRI影像，启动地塞米松治疗可减轻水肿。根据NOMS和SINS评分制定个体化方案：机械不稳定需手术减压+放疗，可代偿者用放疗，稳定者观察或门诊治疗。预后与癌症类型相关，肺癌最差，前列腺癌次之，乳腺癌较好。重点在于早期诊断和及时干预以防止神经损伤恶化。

　　### 解读：脊髓转移性压迫的紧急处理与管理

脊髓转移性压迫（Metastatic Spinal Cord Compression, MSCC）是一种在多种恶性肿瘤中可能发生的严重医疗紧急情况，尤其常见于前列腺癌、乳腺癌和肺癌患者。由于其潜在的高风险性，MSCC的早期识别和有效干预在急诊科显得尤为重要。若未能及时处理，该病可能导致不可逆的神经功能损害，严重威胁患者的生命质量与生存期。因此，建立一套系统化的评估与管理流程，不仅有助于提高诊断效率，还能优化治疗策略，为患者争取最佳的康复机会。

#### 背景与现状

MSCC的临床表现复杂多变，且缺乏统一的定义标准，这给早期诊断和治疗带来了挑战。一般来说，MSCC是由脊柱或硬膜外空间的肿瘤性沉积物压迫脊髓所引起的，其病理机制通常涉及肿瘤通过血液传播到脊柱，并逐渐侵犯椎体或椎间盘区域，最终导致脊髓受压。前列腺癌、乳腺癌和肺癌是导致MSCC的主要癌症类型，三者约占所有MSCC病例的45%-60%。此外，多发性骨髓瘤、肾细胞癌、软组织肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、结直肠癌及未知来源的恶性肿瘤也可能引发MSCC，但相对较少见。

在急诊科中，MSCC的管理尤其具有挑战性，因为它不仅需要快速诊断，还涉及多个专科的协作。一旦患者出现脊髓受压的迹象，如肢体无力、感觉异常、排尿或排便功能障碍，就应立即启动相应的评估与干预流程。这些症状可能迅速恶化，甚至在数小时内导致严重的神经功能障碍，因此，急诊科医生必须具备高度的临床警觉性，并迅速采取行动，以避免不可逆的后果。

#### 发病率与流行病学特征

MSCC在癌症患者中的发生率约为0.2%至7.9%，具体比例因癌症类型而异。其中，胸椎是最常见的受累部位，占所有病例的65%；其次是腰骶部（25%）和颈椎（10%）。值得注意的是，约20%-35%的患者可能同时出现多个脊柱部位的MSCC，这使得病情更为复杂。此外，尸检研究显示，30%的癌症死亡患者存在脊柱转移性病变，这提示MSCC可能被低估，尤其是在症状不典型或早期阶段的患者中。

MSCC的发病机制主要包括血行播散、肿瘤直接浸润或椎体塌陷等。其中，血行播散是最常见的原因，占85%的病例。肿瘤细胞通过血液循环到达脊柱后，可能沉积在椎体或硬膜外空间，进一步压迫脊髓。对于某些特定类型的癌症，如白血病或淋巴瘤，肿瘤可能直接侵犯脊髓内部或包裹脊髓的神经膜，导致更复杂的临床表现。

#### 临床表现与症状识别

MSCC的临床表现具有高度的非特异性，且可能因个体差异而有所不同。在急性发作时，患者可能会出现剧烈背痛、肢体无力、感觉异常、自主神经功能障碍等症状。这些症状可能在短时间内迅速恶化，尤其是在肿瘤快速生长或椎体突然塌陷的情况下。例如，患者在平躺或夜间疼痛加剧，可能提示椎体受累；而四肢无力或大小便功能障碍则可能表明脊髓受到压迫。

在急诊科中，对MSCC的识别需要结合患者的病史、神经系统检查以及影像学评估。虽然某些症状可能提示脊髓受压，但缺乏特异性，因此必须通过详细的问诊和体格检查来判断病情的严重程度。例如，患者的病史中是否曾有癌症病史、是否存在骨转移或近期出现神经功能变化，都是重要的线索。

#### 体格检查与神经功能评估

体格检查在MSCC的初步评估中具有关键作用，但其结果可能并不明确，尤其是在早期或病情进展迅速的情况下。神经系统的检查可以帮助医生确定脊髓受压的具体部位和程度，从而指导后续的治疗决策。常用的评估工具包括美国脊髓损伤协会（ASIA）的神经功能分级系统，该系统将神经功能分为五个等级（A到E），其中A级表示脊髓功能完全丧失，E级则表示神经功能正常。这一系统不仅有助于对患者进行分类，还能在急诊科中用于快速评估神经功能变化，为患者提供及时的干预。

此外，NOMS（神经学、肿瘤学、机械学和全身状况）框架被广泛用于MSCC的管理决策。该框架结合了神经功能状态、肿瘤的生物学行为、脊柱的稳定性以及患者的整体健康状况，以指导是否需要手术、放疗或综合治疗。例如，低等级的脊髓压迫（如ASIA等级0-1）通常不需要立即手术，而高等级的压迫（如等级2-3）则可能需要紧急手术以减轻脊髓压力，防止不可逆的神经损伤。

#### 影像学检查的重要性

影像学检查在MSCC的诊断中扮演着至关重要的角色。磁共振成像（MRI）被认为是评估MSCC的“金标准”，因为它能够提供详细的脊髓和椎体图像，帮助医生识别肿瘤的位置、范围以及对脊髓的压迫程度。在急诊情况下，MRI通常是首选的影像学手段，特别是在患者有明确癌症病史或出现神经功能障碍的情况下。然而，某些情况下，如患者对造影剂过敏或存在其他禁忌症，可能需要采用替代的影像学方法，如X线脊髓造影或CT脊柱造影。

尽管MRI在检测MSCC方面具有较高的敏感性和特异性，但其结果可能受到多种因素的影响，例如肿瘤的放射敏感性、患者的身体状况以及影像学技术的限制。因此，急诊科医生需要综合考虑多种影像学手段，并结合临床评估，以确保准确的诊断和及时的干预。

#### 初步处理与患者分层

在确诊MSCC后，患者通常会被分为不同的治疗组别，以指导其后续的管理方案。首先，对于病情迅速恶化的患者，如在24-48小时内出现明显的神经功能障碍，应优先考虑紧急手术，以减轻脊髓压力并防止进一步损伤。其次，对于病情较轻且进展缓慢的患者，放疗可能是更合适的治疗选择，因为它可以减少肿瘤负荷，缓解症状并改善生活质量。对于病情稳定且有良好家庭支持的患者，可以选择门诊治疗，定期随访并接受对症支持治疗。

在某些情况下，患者可能需要在急诊科接受24小时的临床观察，以便评估其神经功能的变化，并根据情况调整治疗方案。例如，如果患者在初始治疗后症状有所缓解，可能可以安全地出院；但如果症状持续恶化，则需要进一步的干预。此外，对于某些肿瘤类型，如血液系统恶性肿瘤，可能需要在开始使用类固醇治疗前获取组织学诊断，以避免类固醇对细胞形态的干扰。

#### 类固醇治疗的作用与应用

类固醇，尤其是地塞米松，是MSCC治疗中的重要组成部分。其主要作用是减轻脊髓水肿，从而改善神经功能并缓解症状。在急诊科中，类固醇治疗通常在确诊后立即开始，以防止神经功能的进一步恶化。研究表明，早期使用高剂量类固醇可以显著提高患者在3-6个月后的行走能力，这提示类固醇在MSCC的急性期具有重要的保护作用。

然而，类固醇的使用也需谨慎，尤其是在存在明确禁忌症的情况下，如严重感染或对类固醇过敏。此外，类固醇可能与其他药物产生相互作用，因此在使用时应考虑到患者的其他治疗需求，如正在使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者，应同时使用质子泵抑制剂以预防胃肠道副作用。

#### 放疗与手术的协同作用

尽管放疗是MSCC治疗的常见手段，但近年来，手术在某些情况下的作用逐渐受到重视。传统上，手术被认为在缓解疼痛和改善行走能力方面不如放疗有效，但现代手术技术的发展，如脊柱减压和固定术，使得手术在某些情况下成为更优的选择。例如，当肿瘤侵犯脊髓前部或存在脊柱不稳定时，手术可以提供更直接的减压效果，并减少脊髓水肿的发生。

一项随机对照试验显示，手术联合放疗在改善患者行走能力方面优于单纯放疗。这表明，对于某些患者，综合治疗可能比单一治疗更有效。然而，手术并非适用于所有MSCC患者，尤其是那些已出现不可逆神经损伤的患者。因此，在决定是否进行手术时，医生需要综合评估患者的神经功能状态、肿瘤的生物学特性以及脊柱的稳定性。

#### 治疗决策的多学科协作

MSCC的治疗需要多学科团队的密切合作，包括神经外科医生、肿瘤科医生和放疗科医生等。这种协作模式不仅有助于提高诊断的准确性，还能优化治疗方案，以满足不同患者的临床需求。例如，神经外科医生可以评估是否需要手术，而放疗科医生则负责制定放疗计划。此外，肿瘤科医生在治疗过程中需要考虑患者的总体病情，包括癌症的类型、分期以及是否需要系统性治疗。

在急诊科中，这种多学科协作尤为重要。由于时间紧迫，医生需要迅速做出决策，而这些决策往往需要依赖于多个专科的专业意见。例如，在某些情况下，放疗可能被优先考虑，而在另一些情况下，手术可能是更合适的干预手段。因此，建立一个高效的多学科团队，对于提高MSCC的管理质量具有重要意义。

#### 预后与治疗目标

MSCC的预后通常较差，尤其是在病情严重或进展迅速的情况下。研究表明，患者的中位生存期在2.4至30个月之间，而一年生存率则在12%-58%之间。这些数据表明，尽管治疗手段不断进步，但MSCC的治疗仍面临诸多挑战。因此，治疗的主要目标不仅是延长生存期，更重要的是改善患者的生活质量，减少疼痛，保护神经功能，并尽可能维持其日常活动能力。

在某些情况下，即使无法逆转神经功能的损害，通过适当的治疗和支持性护理，患者仍可以维持一定的生活质量。例如，使用镇痛药物、进行康复训练以及提供心理支持，都是改善患者预后的重要措施。此外，教育患者及其家属关于MSCC的症状和风险，也有助于早期发现和干预，从而减少并发症的发生。

#### 未来研究方向

尽管目前对MSCC的管理已有一定的进展，但仍有许多问题需要进一步研究。例如，对于无症状的中等级（等级1c-2）或高等级（等级2-3）脊髓压迫患者，尤其是在肿瘤对放射不敏感的情况下，如何制定更有效的治疗策略仍是一个未解之谜。此外，现有的分类系统往往将脊髓压迫分为低等级和高等级，但一些研究提出应增加中间等级，以更精确地评估病情的严重程度。

未来的研究应重点关注现代放疗技术的应用，如立体定向放射治疗（SBRT），以及如何根据肿瘤的放射敏感性对患者进行分层。这将有助于更精准地制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。同时，多学科团队的协作模式也应进一步优化，以确保患者在急诊科中能够获得最佳的治疗和护理。

#### 结论

综上所述，MSCC是一种需要紧急处理的严重疾病，其管理涉及多个学科的协作。早期识别、快速诊断以及个体化的治疗方案是改善患者预后的关键。在急诊科中，医生应具备高度的临床警觉性，迅速启动评估流程，并结合影像学检查和多学科团队的意见，制定最佳的治疗策略。通过合理使用类固醇、放疗和手术等手段，可以有效减轻脊髓压迫，改善神经功能，并提高患者的生活质量。未来的研究应进一步探索新的治疗方法，并优化现有的分类系统，以更好地满足不同患者的临床需求。