前列腺癌患者使用Lu177-PSMA治疗：从临床试验到实际应用

　　Lu177-PSMA为转移性激素难治性前列腺癌提供新疗法，临床试验显示其延长生存期和放射学无进展生存期，但存在副作用及可及性障碍，需通过优化资源配置和保险流程提升普及率。

　　

关键点

• 镥-177-PSMA-617（Lu177-PSMA）是一种靶向治疗选择，被批准用于经雄激素受体通路阻断治疗后的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），无论是在使用紫杉烷类化疗之前还是之后。
• Lu177-PSMA的获取受到经济、物流和地理因素的限制。
• 应解决患者接受Lu177-PSMA治疗时遇到的非临床障碍。

mCRPC患者的总体生存期（OS）中位数为大约2年，部分原因是治疗选择有限。¹随着雄激素受体通路抑制剂（ARPIs）成为一线治疗手段，紫杉烷类化疗（多西他赛和卡巴他赛）已成为mCRPC的主要治疗方法，但它们具有疲劳、腹泻、恶心、骨髓抑制、食欲减退和周围神经病变等挑战性副作用。其他疗法如镭-223或sipuleucel-T也有特定的适用条件及获取障碍。²鉴于诊断时的中位年龄为75岁，许多mCRPC患者不适合或无法耐受传统化疗。¹

在这种情况下，Lu177-PSMA提供了一种新的作用机制和潜在的更高耐受性。然而，目前的获取仍然受到各种非临床因素的限制，如果这些问题得到解决，可能会为需要的患者群体提供另一种治疗选择。

Lu177-PSMA在前列腺癌中的应用依据

Lu177-PSMA将放射性同位素与一种能与PSMA结合的肽结合。PSMA受体在前列腺癌细胞表面过度表达，这使得高精度的治疗性辐射能够选择性地作用于身体任何部位，同时减少脱靶效应。因此，患者需要通过PSMA PET扫描来确定他们是否适合接受放射性核素治疗。³

Lu177-PSMA最初获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，用于之前接受过ARPI和紫杉烷类化疗的mCRPC患者。⁴该批准基于VISION试验的结果，该试验表明其相比非化疗标准治疗方案，显著提高了患者的总体生存期（15.3个月对比11.3个月）和无放射学进展生存期（rPFS 8.7个月对比3.4个月）。^3,5

在TheraP这项小型开放标签研究中，对多西他赛治疗无效的患者被随机分配接受Lu177-PSMA或卡巴他赛治疗，两组患者的OS和rPFS相似。^3,6

这些试验使许多医疗从业者认为Lu177-PSMA是紫杉烷类化疗后进展患者的良好选择。

Lu177-PSMA随后获得了FDA的进一步批准，适用于未接受过化疗且对ARPI治疗无效的低风险mCRPC患者。⁷这一批准基于PSMAfore研究，该研究比较了Lu177-PSMA与更换ARPI的效果，发现Lu177-PSMA组患者的rPFS更长（11.6个月对比5.6个月）。⁸值得注意的是，该研究未显示出OS的改善，可能是因为有大量患者从ARPI转换到Lu177-PSMA（57%）。⁸后续分析显示，接受Lu177-PSMA治疗的患者生活质量额外延长了3个月，疼痛进展延缓了2个月，并且症状性骨事件的发生时间也有所推迟。⁹尽管该研究因ARPI对照组的设计受到批评，但它确实为不适合化疗的低风险mCRPC患者提供了Lu177-PSMA的好处证据。¹⁰

虽然Lu177-PSMA的耐受性通常优于化疗，但它仍存在显著的副作用：高达13%的患者会出现需要输血的贫血，以及5%的患者出现疲劳或疼痛，这些症状限制了他们的基本自我护理能力，甚至需要住院治疗。^5,6

此外，在为患者提供咨询时，应考虑实际临床收益；根据患者的优先考虑，OS延长4个月（如VISION试验所示）可能仅代表有限的生命延长。

经济、物流和地理障碍

不幸的是，是否将Lu177-PSMA纳入治疗计划往往更多取决于非临床因素，而非对风险和收益的仔细评估。作为一种高度专业化的靶向放射性核素治疗，Lu177-PSMA需要大量的基础设施：扫描仪、训练有素的工作人员，以及符合监管要求的场所、设备、处理、运输、测量、储存和废物处理程序。¹¹

由于前期投资高以及保险方面的限制，许多机构无法提供这项治疗，每个治疗周期的成本在25,000至75,000美元之间，而每质量调整生命年的成本效益分析超过200,000美元。12,13

Lu177-PSMA主要在大型三级癌症或诊疗中心提供；尽管最近的生产规模扩大缓解了供应短缺问题，但患者能否在这些机构接受治疗仍是一个问题。^14,15

对于许多患者，尤其是居住在农村地区的患者来说，前往这些机构（无论是进行PSMA PET扫描还是接受Lu177-PSMA治疗）都面临较大的旅行负担，这成为接受专科治疗的障碍。先前的研究表明，旅行距离越长，患者寻求专科治疗的可能性越低。此外，即使能够到达专科中心，他们也不太可能接受推荐的筛查、根治性放疗或标准化疗。16-18

预先的授权和保险批准也可能成为问题，这可能会延误已经病情进展且无法等待的患者的治疗。^19,20

即使及时获得批准，治疗相关的费用也可能令患者难以承受。仅PSMA扫描的费用就可能高达4,600美元。20此外，患者每轮治疗还需自付费用，这会增加旅行、住宿和请假的费用。

提供者和医疗系统也可能成为障碍。符合条件的患者需要及时得到转诊。然而，研究表明，提供者往往因报销困难、费用问题和护理协调问题而不愿意转诊患者。^{14,21-23提供Lu177-PSMA的机构和系统中也存在瓶颈，许多中心在患者转诊和治疗流程上存在问题，导致审批和治疗的延误长达数月，从而导致大量患者病情进展或不得不更换治疗方案。14,21-24}

解决障碍

可以采取多种措施来克服这些障碍。首先，需要加强三级癌症/诊疗中心与社区肿瘤科医生之间的合作。社区中心是转诊Lu177-PSMA治疗的主要力量；如果没有明确的沟通、便捷的联合治疗机制以及及时的转诊和治疗流程，许多患者仍将无法获得这项治疗。^14,21-24

转诊过程中还存在其他延误因素，可以通过标准化流程、简化实验室操作和加快PSMA PET扫描来解决这些问题。此外，还应在医疗机构内部和之间建立明确的资格评估和治疗安排流程、自动化的保险审批流程，并优先保障放射性药物的供应。24

提供者教育也非常重要。随着适应症和患者适用范围的扩大，需要开展教育和宣传工作，确保提供者了解这一治疗方式。最后，降低治疗成本有助于提高Lu177-PSMA的可负担性和可及性。策略包括通过更高效的剂量计算减少治疗资源消耗，或探索将Lu177-PSMA与其他治疗方法结合以减少总剂量/治疗周期。^25,26

也在探索替代的、成本更低的生产方式以及增加本地生产。

Lu177-617是一种新的治疗手段，被批准用于部分mCRPC患者，但在临床试验中显示的生存益处有限。由于多种非临床障碍，许多患者目前无法获得这项治疗，解决这些障碍对于提高其可及性至关重要。