识别儿科重症监护病房中治疗性拥抱的障碍与促进因素：一项基于理论领域框架的调查研究

《Australian Critical Care》：Identifying barriers and facilitators to therapeutic cuddling in the paediatric intensive care unit: A survey guided by the theoretical domains framework

　　治疗性拥抱在儿科重症监护中的应用障碍与促进因素研究显示，228名医护人员普遍认可拥抱对缓解疼痛和焦虑的作用，但实际参与率低，尤其对青少年和高强度治疗患者。主要障碍包括安全担忧（53.3%）、人力不足（94.8%）及缺乏支持性文化（51.0%），而家庭参与（96.6%）和积极信念（70.6%）是关键促进因素。研究采用理论领域框架，提出需通过培训、优化资源配置及构建支持性文化来推广治疗性拥抱。

　　这是一项关于在儿科重症监护室（PICU）中实施治疗性拥抱（TC）所面临障碍和促进因素的研究。研究团队由来自加拿大卡尔加里大学护理学院的多位研究人员组成，他们对儿童重症监护领域的临床实践和护理质量有着深入的了解。TC作为一种非药物干预措施，被提出用于减轻PICU中儿童的疼痛、焦虑、谵妄以及减少镇静药物的使用。然而，目前在实际临床中，TC的应用并不广泛，尤其是在重症儿童中。研究的目标是识别HCPs（医疗保健专业人员）在实施TC时所遇到的障碍和促进因素，从而为未来TC的推广和评估提供依据。

### 研究背景与意义

在重症监护环境中，儿童常面临各种生理和心理上的挑战，包括疼痛、焦虑、谵妄以及对镇静药物的依赖。这些症状不仅影响儿童的恢复过程，还可能带来长期的负面影响，如焦虑、神经认知延迟和生活质量下降。尽管非药物干预措施（如治疗性拥抱）在其他临床环境中已被证明具有积极效果，但在PICU中的应用却相对较少。因此，了解HCPs在实施TC时的障碍和促进因素，对于推动其在该领域的应用具有重要意义。

### 研究方法

本研究采用横断面调查方法，通过在线问卷收集了来自加拿大18个PICU的HCPs的意见。调查问卷基于行为改变的理论领域框架（TDF），该框架整合了33种行为改变理论，旨在识别影响HCPs实施证据支持性建议的因素。问卷内容涵盖了多个方面，包括患者年龄、病情严重程度以及TC的实施方式（在床或离床）。问卷设计经过多轮测试，确保内容的有效性和临床相关性。最终的问卷包含43个问题，并采用分支逻辑来提高数据收集的准确性。

### 研究结果

在总共228份有效问卷中，大多数受访者为女性（88.6%），其中护士占60.1%，医生占17.1%，呼吸治疗师占11.8%。结果显示，尽管大多数HCPs认为TC可以应用于所有年龄的PICU患儿，但在实际操作中，TC的实施频率却非常有限。对于不同年龄段的患儿，实施TC的频率差异显著，随着年龄增长，观察或参与TC的频率逐渐降低。特别是在青少年群体中，仅有不到一半的受访者表示曾观察或参与TC。

在研究中，共识别出14个TDF领域，其中与TC实施相关的障碍包括对患者安全的担忧、人力资源的不足以及缺乏支持TC的单位文化。而促进TC实施的因素则包括家庭参与、积极的预期结果以及对TC的正面态度。此外，调查还发现，虽然大多数HCPs认为TC在所有年龄段的患儿中都有其适用性，但在实际操作中，医生和护士等HCPs更倾向于认为TC属于家庭成员的职责，而非他们自己的角色。

### 深入分析

#### 1. **知识与教育**

在知识方面，大多数受访者认为TC对患者和家庭都有益处，但对TC的安全性存在一定的疑虑。为了克服这些障碍，受访者普遍认为需要对HCPs和家属进行教育和培训，以提高他们对TC的理解和信心。特别是对于年龄较大的儿童和青少年，由于病情复杂，HCPs对TC的实施更为谨慎，认为需要更多的培训和支持。

#### 2. **技能与培训**

受访者普遍认为，他们具备足够的技能来实施TC，尤其是通过模拟训练的方式。然而，对于某些特定的患者群体（如接受高强度治疗的儿童），HCPs的技能和信心仍然存在不足。因此，提供系统化的培训和支持，特别是针对不同年龄段和病情的患者，是促进TC实施的关键。

#### 3. **角色与身份认同**

在角色和身份认同方面，受访者普遍认为TC可以由家庭成员、HCPs或志愿者提供，但不同专业背景的HCPs对TC的接受程度存在差异。例如，护士更倾向于认为TC是其职责的一部分，而医生则较少参与。此外，一些受访者认为TC更适合由家庭成员提供，而HCPs的角色更多是辅助和支持。这种角色认知的差异可能导致TC的实施不均衡。

#### 4. **能力与信心**

大多数受访者认为他们有能力在工作中增加TC的实施频率，但这种能力随着年龄的增长而有所下降。对于年龄较大的儿童，特别是青少年，HCPs对TC的实施信心较低，认为这可能带来额外的风险或干扰治疗过程。因此，提高HCPs对TC的信心和能力，尤其是在处理复杂病情的患者时，是推动TC应用的重要步骤。

#### 5. **乐观与预期**

在乐观方面，大多数受访者认为TC可以被广泛应用于所有年龄的患儿。他们普遍认为TC能够带来积极的改变，尤其是在改善患者的情绪和心理状态方面。然而，部分受访者对TC的实际效果持怀疑态度，认为缺乏足够的证据支持其有效性，这可能是TC实施率低的一个因素。

#### 6. **后果与风险评估**

在后果和风险评估方面，受访者普遍认为TC能够带来积极的影响，如减轻疼痛、焦虑和谵妄。然而，他们也担心TC可能带来的风险，包括设备脱落、患者不适以及可能的医疗并发症。因此，需要在实施TC前进行全面的风险评估，并确保所有相关方对这些风险有充分的认识。

#### 7. **强化与激励**

受访者认为，来自患者家属的请求和团队讨论是促进TC实施的重要因素。通过与家属的沟通和讨论，HCPs能够更好地理解TC的必要性和潜在益处。此外，建立标准化的流程和明确的指导方针也有助于提高HCPs对TC的接受度和实施意愿。

#### 8. **目标与优先级**

在目标和优先级方面，大多数受访者认为TC应被纳入日常护理流程，但在实际中，TC并未被广泛视为优先事项。因此，提高TC在医疗团队中的优先级，是推动其实施的重要策略。通过建立支持TC的单位文化和团队协作，可以增强HCPs对TC的接受度和参与度。

#### 9. **记忆、注意力与决策过程**

在记忆、注意力和决策过程中，受访者认为TC的实施需要综合考虑多个因素，包括患者病情、家属意愿以及医疗团队的共识。此外，他们强调在实施TC前应进行充分的讨论和决策，以确保所有相关方的意见都被考虑在内。建立明确的决策流程和标准，有助于提高TC的实施效率和安全性。

#### 10. **环境与资源**

在环境和资源方面，受访者认为充足的人员配置和良好的单位文化是TC实施的重要保障。他们指出，缺乏足够的人员和资源是TC实施率低的主要原因之一。此外，单位内的设备和设施是否支持TC，如床的大小、可用的辅助工具等，也会影响TC的实施效果。

#### 11. **社会影响**

在社会影响方面，受访者认为TC的实施需要医疗团队的共同认可和支持。然而，目前大多数HCPs认为TC虽然受到支持，但尚未成为团队的优先事项。因此，加强团队之间的沟通和协作，以及提升对TC的认可度，是推动其应用的关键。

### 研究结论

本研究发现，尽管大多数HCPs认为TC可以应用于所有年龄的PICU患儿，但在实际操作中，TC的实施频率仍然较低，尤其是在年龄较大的儿童和接受高强度治疗的患者中。这表明，尽管TC具有潜在的益处，但在临床实施中仍面临诸多挑战。研究还指出，家庭参与是促进TC实施的重要因素，但目前在加拿大PICUs中，家庭的参与度仍然有限。因此，未来的TC实施和评估需要重点关注如何提高HCPs对TC的接受度和信心，以及如何促进家庭的参与和支持。

此外，研究强调了建立支持TC的单位文化和团队协作的重要性。通过提高医疗团队对TC的认识和支持，以及加强与家属的沟通和合作，可以有效促进TC的实施。同时，还需要进一步的研究来提供更多的证据支持TC的安全性和有效性，从而增强HCPs和家属的信心。

### 研究的局限性

尽管本研究在方法上具有一定的严谨性，但由于无法计算响应率，可能会影响结果的代表性。此外，由于问卷长度和复杂性，部分受访者在完成过程中流失，这可能导致某些极端观点被高估。因此，未来的研究需要考虑如何提高问卷的完成率，并探索不同文化和人力资源背景下TC的实施情况。

### 总结

本研究为TC在PICU中的实施提供了重要的见解。尽管TC在理论上具有显著的益处，但在实际应用中仍面临诸多障碍，包括对安全性的担忧、人力资源的不足以及缺乏支持TC的单位文化。然而，家庭的参与和医疗团队的协作被认为是促进TC实施的关键因素。因此，未来的TC推广和评估应着重于解决这些障碍，并通过教育、培训和团队协作，提高TC的实施率和效果。同时，还需要更多的研究来验证TC的安全性和有效性，以进一步支持其在临床中的应用。