围手术期钠负荷过重与蛛网膜下腔出血患者在使用克拉佐塞坦治疗破裂动脉瘤后出现肺部并发症有关：一项回顾性观察研究

《Brain Hemorrhages》：Perioperative sodium overload is associated with the occurrence of pulmonary complications related to clazosentan in patients with subarachnoid hemorrhage followed by obliterative management for ruptured aneurysm: A retrospective observational study

　　本研究纳入2022年4月至2024年6月接受动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）治疗的51例患者，分析Clazosentan相关肺并发症（PCrC）的预测因素。结果显示，PCrC组年龄（79.6 vs 64.1岁）、血清钠水平（140.9 vs 139.2 mEq/L）、脑钠肽（97.0 vs 18.9 pg/mL）及心胸比（59.2% vs 53.6%）显著高于非PCrC组（p均<0.05）。ROC分析显示血清钠140.5 mEq/L、BNP 59.25 pg/mL、CTR 54.25%和尿量807.5 ml为有效预测指标。PCrC患者住院时间显著延长（50.5 vs 31.0天）。机制可能涉及Clazosentan选择性拮抗ET-A受体后ET-B受体激活，导致钠水潴留和肺水肿。

　　### 研究解读：与氯扎隆相关的肺部并发症及其潜在机制

氯扎隆是一种选择性内皮素A受体（ET_A）拮抗剂，已被证明在治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后出现的脑血管痉挛和延迟性脑缺血（DCI）方面具有显著效果。然而，尽管其在预防血管痉挛和改善临床结果方面表现良好，但氯扎隆的使用也伴随着一些已知的不良反应，尤其是与肺部相关的并发症。这些并发症的发生率较高，且常常发生在治疗初期，因此对患者的治疗方案产生重要影响。

本研究旨在探讨氯扎隆治疗过程中可能出现的肺部并发症（PCrC）的潜在风险因素，并试图找出可用于预测这类并发症的参数。研究者回顾了2022年4月至2024年6月期间在Kokura纪念医院接受治疗的66名aSAH患者的数据，最终纳入分析的患者为51人。研究发现，10名患者出现了与氯扎隆相关的肺部并发症，而其余41名患者则未出现此类并发症。这些肺部并发症主要发生在治疗开始后的前三天内，且部分患者因肺部问题导致氯扎隆治疗被中止。

在这些患者中，PCrC组的平均年龄显著高于非PCrC组，这提示年龄可能是一个重要的风险因素。此外，PCrC组的血清钠浓度、脑钠肽（BNP）水平以及心脏胸廓比（CTR）均显著高于非PCrC组。BNP和CTR是心力衰竭（CHF）的常见诊断指标，这表明这些患者可能存在未被明确诊断的亚临床心力衰竭。这种心力衰竭状态可能使得患者在使用氯扎隆时更容易出现肺部并发症。

### 氯扎隆与肺部并发症的潜在机制

氯扎隆通过选择性阻断ET_A受体，抑制内皮素-1（ET-1）引起的血管收缩，从而减少脑血管痉挛的发生。然而，这种选择性阻断可能导致ET_B受体的相对激活，进而影响肺部的生理平衡。ET_B受体的激活会促进一氧化氮（NO）的生成，而NO可以降低肺泡上皮细胞中的Na-K ATP酶活性，从而影响钠和水分的主动运输。与此同时，aSAH引发的炎症反应可能导致肺泡内皮细胞的紧密连接受损，使得钠和水分更容易进入间质和肺泡腔，从而引起肺水肿和胸腔积液。

这种机制表明，氯扎隆可能通过影响肺泡内的钠和水分平衡，间接导致肺部并发症的发生。此外，研究还发现，术中尿量的减少可能与PCrC的发生有关。这提示，术中液体管理可能在PCrC的发展过程中起到关键作用。患者在术前或术中可能因为某些因素，如慢性肾病或心力衰竭，导致液体平衡失调，而氯扎隆的使用可能进一步加重这种状态。

### 预测参数与临床意义

为了识别哪些患者更容易出现PCrC，研究者分析了多种实验室和影像学参数。其中，血清钠浓度、BNP水平和CTR均显示出与PCrC发生显著相关的趋势。血清钠浓度的升高可能表明患者存在相对高钠血症，而BNP水平的升高则提示可能有亚临床心力衰竭的存在。CTR作为静态影像学指标，可以反映心脏结构的变化，从而提供关于心脏功能和肺部状况的额外信息。

这些参数的异常可能提示患者在使用氯扎隆时更容易出现肺部并发症。因此，在临床实践中，应特别关注这些指标，尤其是在高风险患者中。此外，研究还发现，患者在术后3天内出现PCrC的比例较高，这表明在治疗的早期阶段，需要特别注意液体管理和钠摄入的控制，以降低并发症的风险。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有价值的见解，但其也存在一些局限性。首先，研究仅在一个中心进行，样本量相对较小，这可能影响结果的普遍性。其次，部分实验室参数存在缺失，尽管这些缺失是随机的，但仍可能对结果产生一定影响。此外，研究排除了那些术前已有肺部水肿或胸腔积液的患者，这可能导致选择偏差，因为这些患者可能更易出现肺部并发症。

因此，未来的临床研究需要更大规模的多中心前瞻性研究，以进一步验证这些预测参数的有效性，并探索更全面的管理策略。此外，还需要更多关于氯扎隆与其他药物联合使用时的反应机制的研究，以更好地理解其对肺部的影响。

### 临床建议与展望

鉴于氯扎隆可能引发的肺部并发症，临床医生在使用该药物时应特别关注患者的液体和钠平衡状态。对于高风险患者，如存在亚临床心力衰竭或相对高钠血症，应谨慎管理其术中和术后液体输入，以减少并发症的发生。同时，监测血清钠浓度、BNP水平和CTR等指标，可以帮助早期识别可能发展为PCrC的患者，从而及时调整治疗方案。

总之，氯扎隆在预防aSAH后出现的脑血管痉挛和延迟性脑缺血方面具有显著效果，但其使用过程中需警惕肺部并发症的发生。通过识别和管理潜在的风险因素，可以优化治疗效果，减少不良反应，提高患者的整体预后。