综述：风湿性心脏病：全球在应对这一常见致命疾病方面的失败

《CJC Open》：Rheumatic Heart Disease: Global Failure in Tackling a Common Killer Rheumatic Heart Disease

　　风心病仍是非洲低中收入国家致残致死主因，防控体系薄弱致40万患者年均3000亡，女性孕产期风险高且诊断滞后。需建立本土化可持续防控模式，整合学校筛查、青霉素供应和性别敏感医疗策略，并通过南南合作提升非洲自主诊疗能力。

　　在全球范围内，风湿性心脏病（RHD）仍然是一个重要的公共卫生问题，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs）中，其对儿童和青少年群体的影响尤为显著。据研究显示，全球有超过4000万人患有RHD，每年因此导致超过30万人死亡，其中大部分发生在非洲。这一疾病不仅造成巨大的健康负担，还对社会经济产生深远影响，尤其是在贫困、医疗体系脆弱以及结构性不平等普遍存在的地区。

RHD是急性风湿热（ARF）的长期后果，而ARF则由未经治疗的A组链球菌咽喉炎引发。反复发作的ARF会导致心脏瓣膜的进行性、不可逆性损伤，最终引发心力衰竭、心律失常、中风和早逝。尽管在高收入国家，通过及时的抗生素治疗，RHD已几乎被根除，但在非洲，由于初级医疗资源匮乏，许多儿童仍然因RHD而患病甚至死亡。例如，在乌干达的一项研究中，一个由449名5至60岁参与者组成的队列中，1年的死亡率高达17.8%，其中大多数死亡发生在前三个月内，主要原因是心力衰竭。此外，对苯佐西林的依从性差与心力衰竭的发生和死亡率密切相关，强调了早期诊断和持续预防的重要性。

在非洲，RHD的防控工作面临多重挑战。首先，国家层面的RHD防控计划极为罕见，仅有不到十个国家实施了学校筛查或苯佐西林预防计划。其次，长期使用的苯佐西林G的供应不畅，导致许多医疗机构难以持续提供该药物。此外，诊断能力的不足也限制了RHD的早期发现，虽然超声心动图已被证实是早期检测RHD的有效工具，但由于设备成本高、专业人员短缺以及政策支持不足，该技术尚未得到广泛推广。在某些地区，心脏手术往往仅限于城市三级医疗中心，缺乏对基层社区的辐射，进一步加剧了医疗资源的不均衡。

全球健康基金对RHD的关注明显不足。以2023年为例，全球对艾滋病的投资超过200亿美元，而RHD每年仅获得不到2亿美元的资助，这意味着每名RHD患者每年的平均资助仅为1.25美元，远低于艾滋病和结核病的资助水平。这种资金分配的不均衡不仅反映了全球健康议程的偏颇，也揭示了对RHD这一可预防疾病的忽视。WHA第71.14号决议呼吁加强RHD的预防和控制，将其纳入国家健康战略，确保可持续获得预防措施。然而，非洲国家在落实这些建议方面进展缓慢，显示出全球承诺与地方行动之间的巨大鸿沟。

RHD的防控不仅需要技术层面的改进，更需要社会和文化层面的变革。在非洲，女性和儿童往往因性别不平等和文化偏见而面临更大的健康风险。例如，年轻女孩由于缺乏医疗资源、社会偏见以及对疾病认知不足，常常被延误诊断。随着年龄增长，患有RHD的女性在怀孕期间面临更高的风险，导致孕产妇死亡率显著上升。因此，将RHD筛查纳入生殖健康和孕产妇护理项目，对于减少孕产妇死亡和改善女性健康至关重要。此外，社区教育和宣传活动应针对文化偏见，鼓励女孩和女性在出现症状时及时寻求医疗帮助。

尽管RHD的防控存在诸多挑战，但已有成功的干预模式可供借鉴。例如，在莫桑比克，由“国家卫生研究所”协调的学校筛查活动，展示了多学科团队合作在资源有限环境下的可行性。这些团队包括心脏病专家、外科医生、非心脏病专科医生、护士和技术人员，他们共同致力于早期发现和社区预防。同样，在乌干达和南非，通过任务转移，将心脏筛查工作交由护士、技术人员和社区卫生工作者执行，提高了筛查效率并降低了成本。这些经验表明，通过加强初级医疗体系、提高医疗人员培训水平、建立清晰的国家指南以及推动社区健康教育，可以有效改善RHD的防控现状。

然而，要实现RHD的长期消除，还需要更广泛的政策支持和资源投入。全球健康机构和各国政府应将RHD纳入国家健康战略，并确保其获得足够的资金和政策关注。此外，应推动非洲本土的领导和合作模式，通过建立区域培训中心、促进高容量中心与新兴中心之间的交流、将心脏手术纳入国家研究生课程以及限制国际支持仅限于后勤和资金方面，以确保非洲医疗团队的主导地位。这种模式不仅有助于提高医疗服务质量，还能促进可持续发展，减少对国际援助的依赖。

当前，国际上的手术援助项目大多集中在先天性心脏病（CHD）的治疗上，尽管这些项目在拯救生命和建立合作关系方面取得了一定成效，但它们未能充分关注RHD这一更为普遍且致命的疾病。非洲需要的是以RHD为重点的本土化手术援助项目，这些项目应强调可持续性、能力建设和区域合作。目前，仅有18个非洲国家（占40%）提供完整的儿科和先天性心脏病手术服务，而10个国家（占22%）则完全缺乏相关服务。这表明非洲在心脏手术领域的人才储备和资源分配上仍存在巨大缺口。

为了解决这些问题，非洲各国应采取多管齐下的策略。首先，应加强初级医疗体系，提高基层医疗人员对RHD的认识和诊断能力。其次，应确保苯佐西林的稳定供应，并通过培训提升医护人员对其使用的信心。此外，应推动RHD筛查和预防措施的普及，特别是在学校和社区层面，以实现早期发现和干预。最后，应加强政策协调，确保RHD防控措施与国家健康战略紧密结合，并通过国际合作提供必要的技术支持和资金支持。

RHD的防控不仅关乎个体健康，也影响整个社会的可持续发展。通过实施可持续、非洲主导的防控计划，不仅可以减少RHD相关的死亡和疾病负担，还能提高女性和儿童的健康水平，促进社会公平和经济稳定。全球健康界需要重新审视RHD的重要性，将这一疾病纳入更广泛的健康议程，并通过政策和资源的倾斜，推动其长期消除。这不仅是一项医学任务，更是一项社会正义的使命。