在Blalock-Thomas-Taussig分流术后的围手术期管理中，超声心动图检测中降主动脉逆流面积与正向流面积比值的有效性

《Congenital Heart Disease》：Efficacy of Descending Aortic Retrograde Flow Area to Forward Flow Area Ratio on Echocardiography in Perioperative Management after Blalock-Thomas-Taussig Shunt

　　术后降主动脉逆流/顺流比值（dAO RF）可有效评估BTTS手术患者肺血流平衡，其临界值0.61对肺血流过多检测敏感性82.4%、特异性94.4%。通过连续监测dAO RF比值可早期识别血流动力学异常，为临床干预提供依据。

　　本研究探讨了使用超声心动图测量降主动脉逆流面积与前向流面积的比值（dAO RF ratio）在管理肺血流方面的应用价值，特别是在进行改良的Blalock-Thomas-Taussig分流术（BTTS）后围术期的监测中。研究结果显示，dAO RF ratio在识别肺血流过多方面具有较高的准确性，能够为临床提供重要的决策依据，有助于早期发现可能引发恶化的情况，并采取相应干预措施。

### 背景与研究目的

先天性心脏病（CHD）患者中，肺血流不足的情况通常需要通过系统-肺动脉分流术来建立稳定的肺循环。这种手术是一种姑息性治疗手段，尤其适用于那些因肺动脉狭窄或发育不良而导致肺血流受限的患儿。尽管近年来在诊断、重症监护和术中管理方面取得了显著进展，但改良的BTTS手术整体预后仍不理想。特别是在发展中国家，术后死亡率高达10%至31.3%。日本心脏外科协会2021年的报告指出，对于405例以BTTS作为主要手术的患者，医院死亡率为2.2%。影响术后死亡率的因素包括体重过轻、分流管大小、分流位置、单心室循环以及术后的肺血管阻力升高。因此，准确评估术后肺血流是否过多或过少，对改善患者预后至关重要。

本研究旨在评估dAO RF ratio在BTTS术后围术期监测肺血流方面的实用性，并尝试确定该比值的临界值，以识别肺血流过多的病例。通过超声心动图测量这一比值，可以为临床提供一种微创、准确的评估方法，帮助医生在术后早期发现潜在问题，及时采取干预措施，防止病情恶化。

### 研究方法

本研究是一项回顾性分析，涵盖了2018年1月至2024年3月期间在本医院接受改良BTTS手术的CHD患儿病例。研究对象包括多种先天性心脏病类型，如法洛四联症、单心室循环、双出口右心室、肺动脉闭锁等。排除了患有主动脉瓣狭窄、严重主动脉反流、术前接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗以及数据不完整的病例。

在术后监测中，研究人员使用超声心动图测量了dAO RF ratio，分别在患儿进入儿科重症监护室（PICU）时以及术后12、24、48和72小时进行。同时，记录了血压、经皮血氧饱和度（SpO?）、动脉血气分析结果（包括氧分压pO?和二氧化碳分压pCO?）以及乳酸水平。这些参数均在同一时间点测量，以确保数据的一致性和可比性。

为了提高监测的准确性，研究人员还评估了dAO RF ratio与其他血流指标之间的关系。例如，研究发现dAO RF ratio与乳酸水平之间存在显著相关性（r=0.34，p=0.004），但与SpO?、pO?或pCO?之间的相关性较弱。这一发现表明，dAO RF ratio在某些情况下可能比传统指标更具敏感性，尤其是在肺血流无法通过血氧饱和度或动脉血气分析准确评估的情况下。

### 研究结果

在总共90例病例中，有19例因数据不全或接受ECMO治疗而被排除，最终纳入分析的病例为71例。研究结果显示，术后肺血流过多的病例有17例，肺血流过少的病例仅有2例。术后72小时内，有4例患者需要复苏治疗，且所有复苏病例均因肺血流过多导致。此外，研究中没有出现术后72小时内的死亡案例，但在住院期间共有2例死亡，其中1例与肺血流过多有关。

在测量dAO RF ratio时，研究人员发现，在PICU入院时以及其最大值时，肺血流过多的患者的dAO RF ratio显著高于肺血流正常的患者（p=0.049和p<0.01）。这一比值的临界值设定为0.61，表现出较高的准确率（AUC=0.91，95%置信区间为0.82–1.00）、敏感性（82.4%）和特异性（94.4%）。这表明，dAO RF ratio在术后早期识别肺血流过多方面具有较高的临床价值。

值得注意的是，尽管乳酸水平与dAO RF ratio存在显著相关性，但并非所有需要复苏的患者乳酸水平均升高。例如，在四例需要复苏的病例中，有两例患者的乳酸水平分别为1.23 mmol/L和1.79 mmol/L，远低于正常范围。这提示，乳酸水平可能受多种术后因素影响，如手术创伤、组织灌注不足等，因此在术后早期阶段，乳酸水平可能无法准确反映肺血流过多的情况。相比之下，dAO RF ratio可能更早、更敏感地提示肺血流过多，从而为临床干预提供更可靠的信息。

此外，研究还发现，dAO RF ratio的测量结果与术前的肺动脉依赖性有关。超过60%的患者在术前依赖动脉导管维持肺循环，而约60%的患者存在单心室循环。这说明，对于这些高风险患者，dAO RF ratio的监测尤为重要。同时，研究人员还评估了dAO RF ratio在不同手术方式和术中合并操作中的应用情况。例如，有19例患者接受了支气管肺动脉成形术，5例接受了Norwood手术，4例接受了主肺动脉束带术等。

### 讨论与意义

肺血流过多是BTTS术后常见的并发症之一，可能引发严重的临床后果，如心力衰竭、低氧血症、酸中毒等。因此，术后持续监测肺血流变化至关重要。研究发现，dAO RF ratio能够有效反映肺血流状态，尤其是在术后早期阶段。当dAO RF ratio超过0.61时，可能提示肺血流过多，需要进一步评估和干预。

从机制上看，dAO RF ratio的升高可能与术后肺血管阻力的改变有关。例如，当肺血管阻力降低时，肺血流可能迅速增加，导致肺动脉高压或心功能不全。在某些情况下，肺血流过多可能与分流管的大小、位置或术后血管反应有关。因此，通过dAO RF ratio的动态监测，可以为医生提供更全面的血流信息，帮助制定个体化的术后管理策略。

研究还指出，dAO RF ratio在单心室循环患者中的应用价值尤为突出。这类患者由于心脏结构异常，术后肺血流管理难度较大，且死亡率较高。因此，能够早期识别肺血流过多的指标，如dAO RF ratio，可能在这些高风险患者中发挥更重要的作用。

尽管dAO RF ratio在术后监测中表现出较高的准确性，但本研究也存在一定的局限性。首先，研究采用的是单中心回顾性设计，可能无法全面反映不同医疗机构之间的差异。其次，样本量相对较小，尤其是在肺血流过多的病例中（n=17），这可能限制了多变量分析的可靠性，并影响了对不同亚组患者制定单独临界值的能力。此外，研究未评估dAO RF ratio与主动脉反流之间的关系，这可能影响其在某些患者群体中的应用。

### 临床应用与建议

基于本研究的结果，研究人员建议在术后监测中，应在PICU入院时测量dAO RF ratio，并在术后前24小时内每12小时测量一次，之后每24小时测量一次，持续至72小时。如果发现dAO RF ratio呈现上升趋势，应进行连续监测，以评估病情变化。当比值超过0.61时，可能需要考虑进行分流管调整、呼吸管理优化或药物干预，以防止肺血流过多引发的并发症。

此外，dAO RF ratio的测量不仅限于术后阶段，也可能在术前用于优化前列腺素E?的剂量，以确保足够的肺循环。对于接受动脉导管封堵术的患者，该比值同样可能有助于评估肺血流情况。因此，dAO RF ratio的应用范围可能不仅限于术后监测，还可以扩展到术前评估和术后随访等多个阶段。

### 研究的不足与未来方向

尽管本研究为dAO RF ratio在BTTS术后监测中的应用提供了有力证据，但仍存在一些需要进一步探讨的问题。例如，研究未评估dAO RF ratio与肺-体循环比值之间的关系，这可能影响其在不同心脏畸形中的适用性。此外，由于肺血流过少的病例仅有2例，无法为这一情况制定具体的管理方案。因此，未来的研究需要扩大样本量，并纳入更多肺血流过少的病例，以全面评估dAO RF ratio的临床价值。

同时，本研究未探讨dAO RF ratio在不同手术方式和术中合并操作中的表现差异。例如，对于接受Norwood手术或主肺动脉束带术的患者，dAO RF ratio的变化是否具有不同的意义，尚需进一步研究。此外，研究未评估该比值在不同年龄组或体重组中的适用性，这可能影响其在临床中的推广。

最后，研究还指出，dAO RF ratio可能受到主动脉反流的影响，但本研究中所有患者均未出现显著的主动脉反流。因此，未来的研究需要进一步探讨该比值在主动脉反流患者中的表现，并评估其在不同心脏病变中的可靠性。

### 总结

综上所述，dAO RF ratio作为一种微创、非侵入性的监测手段，在BTTS术后肺血流评估中具有重要的临床价值。该比值的升高可能提示肺血流过多，而其临界值的设定（0.61）能够有效识别高风险患者，为早期干预提供依据。尽管本研究存在一定的局限性，但其结果仍为临床实践提供了新的思路。未来的研究应进一步扩大样本量，评估该比值在不同心脏畸形和手术方式中的表现，并探讨其在术前和术后随访中的应用。通过不断优化和推广dAO RF ratio的测量方法，有望提高BTTS术后管理的精准性和安全性，从而改善患儿的预后。