2025年中国专家共识：可生物降解的卵圆孔封堵器在临床应用中的共识

《Congenital Heart Disease》：2025 Chinese Expert Consensus on Clinical Applications of Biodegradable Patent Foramen Ovale Occluders

　　生物可降解PFO封堵器通过可吸收材料实现“干预无永久植入”，对比传统镍钛合金封堵器减少金属过敏、局部组织磨损及后续介入治疗困难等问题。本文由国家级结构心脏病专家委员会制定共识，明确适应症（如PFO相关卒中、偏头痛）、禁忌症（如明确病因的脑栓塞、严重出血风险），规范术前评估（TTE、TCD等）、术中操作（双心腔定位、封堵器锁定与释放）、术后抗血小板治疗（6个月）及随访方案（24h至每年）。强调需结合多学科团队评估，并依据 defect尺寸（8-34mm）选择28/34mm等型号封堵器，通过GRADE系统分级证据，提供标准化临床路径。

　　### 中国可降解卵圆孔未闭封堵器临床应用专家共识解读

#### 引言：背景与意义

卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）是一种常见的先天性心脏结构异常，其存在与部分缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack, TIA）以及伴有先兆的偏头痛等疾病存在潜在关联。近年来，随着医学研究的深入，越来越多的证据表明，对于特定患者群体，通过介入治疗闭合PFO可以有效降低卒中复发的风险。传统的镍钛合金封堵器因其良好的生物相容性和长期稳定性，已成为临床治疗PFO相关疾病的主流手段。然而，这些金属材料在体内长期存在，可能引发一系列问题，例如镍离子释放导致的金属过敏反应、局部组织磨损引发的并发症、内皮化不良导致的封堵器相关血栓事件，以及在后续心脏介入治疗中可能造成操作困难等。

为应对上述问题，可降解PFO封堵器应运而生。这类封堵器采用生物可降解材料，能够在一定时间内逐渐被人体代谢吸收，最终实现“无永久植入”的治疗目标。中国学者在这一领域取得了显著进展，其中一款可降解PFO封堵器已获得国家药品监督管理局的临床应用批准。可降解封堵器在材料特性、介入操作方式以及术后管理策略上均与传统金属封堵器存在明显差异，因此，为了确保其在结构性心脏病介入治疗领域的安全与规范应用，国家结构性心脏病质量控制与研究中心专业委员会及国家心血管病专家委员会结构性心脏病专业委员会组织专家共同制定本共识文件。

本共识旨在为临床医生提供关于可降解PFO封堵器的适应症、操作规范、关键注意事项、治疗目标及疗效评估标准等方面的指导，以推动该技术在临床中的标准化应用。由于可降解PFO封堵器在临床应用时间尚短，目前尚缺乏大规模随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）支持，现有的研究证据主要来源于小型临床试验、上市前临床评估以及传统金属封堵器经验的推演。因此，在制定建议时，采用了GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系统进行证据质量评价与推荐等级划分，以确保建议的科学性与合理性。

#### 可降解PFO封堵器的特点与优势

理想的可降解PFO封堵器应具备作为过渡支架的功能，帮助患者实现自体组织的修复。其主要结构能够随时间逐渐降解并被吸收，与内皮化过程同步进行，最终实现心脏结构的完全生理恢复。这类封堵器在材料选择、结构设计及降解机制上均与传统金属封堵器存在显著差异。

目前，临床试验中使用的可降解PFO封堵器主要由合成高分子材料构成，包括聚对二氧环酮（Poly(p-dioxanone)，PDO）、聚乳酸（Poly(L-lactic acid)，PLA）和聚己内酯（Polycaprolactone，PCL）等。这些材料通过调整成分比例，能够满足不同临床需求，并被用于封堵器框架和密封膜的构建。这种设计不仅实现了有效的房间隔重建，还确保了封堵器的密封性能和可控的降解速率。此外，可降解材料在体内代谢后会分解为二氧化碳和水，通过肾脏和肺部排出体外，避免了长期植入可能带来的组织负担。

动物实验表明，大多数可降解材料在植入后6个月至3年内可实现完全降解，这一特性为实现“无永久植入”的治疗目标提供了坚实的基础。全球范围内，已有多个可降解PFO封堵器系统被研发并进入临床试验阶段，而中国研究者在此基础上进行了多项创新，如采用双盘结构设计、引入边缘锁定机制以及形成线锁定结构等。这些技术突破不仅增强了封堵器的机械支撑力，还提高了其在心脏运动中的稳定性，使其能够更好地适应复杂的PFO解剖结构。因此，可降解PFO封堵器在中国正式应用于临床的时间为2023年12月，标志着该技术在国内进入了新的发展阶段。

#### 可降解PFO封堵器的适应症与禁忌症

随着临床证据的积累，可降解PFO封堵器的适应症逐渐明确。目前，对于经多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT）评估后符合以下条件的患者，建议采用可降解PFO封堵器进行介入治疗：

1. **18至60岁之间的PFO相关卒中患者**（推荐等级1A）：该群体在接受PFO封堵后，能够获得更显著的卒中复发风险降低效果。
2. **60岁以上且PFO封堵收益高于介入风险的PFO相关卒中患者**（推荐等级2B）：对于高龄患者，需综合评估封堵的潜在益处与手术风险。
3. **18岁以下的PFO相关卒中患者**（推荐等级2B）：此类患者需有明确的临床证据支持PFO相关卒中诊断，并在严格MDT评估后选择性使用。
4. **具有血栓形成倾向的PFO相关卒中患者**（推荐等级2B）：此类患者在手术前需评估PFO封堵的潜在益处是否超过介入手术的风险。
5. **有深静脉血栓病史并需终身抗凝治疗的PFO相关卒中患者**（推荐等级2B）：对于需要长期抗凝治疗的患者，可降解封堵器可能提供更优的治疗选择。
6. **有肺栓塞病史并需终身抗凝治疗的PFO相关卒中患者**（推荐等级2B）：此类患者在手术前需评估PFO封堵的潜在益处与抗凝治疗的必要性。
7. **伴有严重偏头痛且对标准药物治疗反应不佳的患者**（推荐等级2B）：对于伴有先兆的偏头痛患者，PFO封堵可能有助于缓解症状。
8. **PFO相关肺动脉高压或作为特殊通道维持心房压的患者**（推荐等级2B）：在特定情况下，PFO可能作为心脏功能的重要组成部分，需谨慎评估。
9. **伴有系统性栓塞的PFO患者**（推荐等级2C）：在排除其他栓塞原因后，可考虑使用可降解封堵器。
10. **对金属封堵器不耐受或不适合的患者**（推荐等级2C）：对于存在金属过敏的患者，可降解封堵器是更优的选择。

与此同时，可降解PFO封堵器的禁忌症也需严格掌握，主要包括以下情况：

1. **明确非PFO相关病因的脑栓塞患者**（推荐等级1A）：若患者存在其他已知的脑栓塞诱因，PFO封堵可能无法有效降低风险。
2. **抗血小板或抗凝治疗禁忌症患者**（推荐等级1B）：如患者在近3个月内有严重出血、明显视网膜病变或既往有脑出血病史等，应避免使用可降解封堵器。
3. **手术通路完全阻塞、系统或局部感染、脓毒症或心脏腔内血栓形成患者**（推荐等级1A）：这些情况可能影响手术的安全性与成功率。
4. **合并肺动脉高压或PFO作为维持心房压特殊通道的患者**（推荐等级1A）：在这些患者中，PFO可能具有重要的生理功能，需谨慎评估。
5. **术前4周内出现大面积脑梗死的患者**（推荐等级2B）：对于此类患者，应优先考虑其他治疗方案。

#### 术前评估与准备

为了确保可降解PFO封堵器的顺利植入，术前评估与准备至关重要。首先，需进行常规体格检查，包括超声心动图（Echocardiography）、胸部X光、标准心电图（ECG）和动态心电图（Holter monitoring），以及实验室检查（如全血细胞计数、凝血功能等）。这些检查有助于全面了解患者的心脏结构、功能状态及潜在风险因素。

其次，PFO的影像学评估是术前准备的核心内容。常用的诊断方法包括对比增强经颅多普勒（Contrast-Enhanced Transcranial Doppler, cTCD）、对比增强经胸超声心动图（Contrast-Enhanced Transthoracic Echocardiography, cTTE）以及对比增强经食管超声心动图（Contrast-Enhanced Transesophageal Echocardiography, cTEE）等。这些技术能够帮助医生准确评估PFO的解剖结构，包括房间隔的形态、缺损大小、隧道长度及空间方位等，从而为封堵器的选择提供依据。

在某些情况下，尤其是当经胸超声心动图（TTE）图像质量不佳时，经食管超声心动图（TEE）是更优的选择。TEE不仅能够提供更清晰的图像，还能帮助识别潜在的禁忌症，如小型房间隔缺损或多孔PFO等。此外，TEE在术前还能评估房间隔的厚度与位置，为手术操作提供更精准的指导。

#### 介入操作步骤与注意事项

可降解PFO封堵器的植入操作可采用经胸超声心动图（TTE）引导或TTE与X线透视（Digital Subtraction Angiography, DSA）联合引导的方式。两种方法在操作流程上略有差异，但均需遵循严格的操作规范与注意事项。

在TTE引导下，操作通常在导管室或手术室进行，患者接受局部麻醉。术前需测量患者的心脏解剖结构，包括右心室与左心房之间的距离，以及计划穿刺部位的解剖位置。这些测量结果将被标记在封堵器输送导管和导丝上，以确保操作的准确性。术中需持续监测TTE图像，观察封堵器的形态、位置及与房间隔的贴合情况。

在X线透视联合TTE引导下，操作需在标准局部麻醉下进行，同时进行右心导管检查以排除肺动脉高压。导丝需在X线透视下通过PFO进入左心房，随后换用超硬导丝以提高操作的稳定性。封堵器的输送导管需根据封堵器的直径选择合适的尺寸，如18 mm封堵器匹配12F导管，24 mm或28 mm封堵器匹配14F导管，34 mm封堵器匹配16F导管。输送导管需缓慢推进至左心房，并在操作过程中保持对导管尾部的监控，以防止空气进入。

在封堵器加载与测试阶段，需按照制造商的指导进行操作。首先，将封堵器浸入生理盐水中进行多次冲洗，以确保其表面无残留物质。随后，将封堵器的形成线从密封环的尾端剪断，并通过导丝的侧孔进行固定。加载完成后，需检查封堵器的锁定功能是否正常，如在操作过程中听到“咔哒”声或感受到导丝的振动，表明封堵器功能正常。否则，需更换新的封堵器。

在封堵器释放阶段，需在TTE和X线透视的联合指导下，缓慢推进封堵器至左心房，并在多个视角下观察其位置和形态。封堵器的释放需在确认其完全贴合房间隔后进行，以避免术后残留分流或封堵器移位。释放后，需进行最终的推拉测试，以确保封堵器在心脏运动中保持稳定，同时观察是否存在明显的右向左分流。若分流仍存在，需调整封堵器的位置，直至分流消失。

#### 术后管理与随访

术后管理是确保患者安全与治疗效果的重要环节。患者在手术后应保持卧床休息约12小时，以减少术后并发症的发生。在术后24小时内，可根据需要给予低分子量肝素以预防血栓形成。随后，患者需接受双联抗血小板治疗（如阿司匹林100 mg/d + 氯吡格雷75 mg/d），持续6个月，之后可转为单药抗血小板治疗（如阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d），持续另外6个月。对于具有较高血栓形成或出血风险的患者，可根据具体情况调整抗凝或抗血小板治疗的持续时间与剂量。

术后随访建议在术后24小时、1个月、3个月、6个月、12个月及每年进行超声心动图和心电图检查。对于存在持续或复发症状的患者，可进行气泡研究（Bubble Study）以评估是否存在残留分流，并通过经食管超声心动图（TEE）进行进一步确认。TEE不仅可以评估封堵器的位置和形态，还能帮助定位分流的来源，如未检测到的房间隔缺损、替代通道或医源性房间隔穿刺等。

此外，术后还需系统评估患者的临床症状改善情况，例如使用偏头痛评估量表和颅脑MRI结果进行判断。对于接受抗凝治疗的患者，需密切监测凝血功能，并根据患者的具体情况调整治疗方案。术后出现心律失常或封堵器迁移等并发症时，应立即采取相应措施，如调整抗凝强度或进行手术干预。

#### 并发症识别与预防

可降解PFO封堵器的介入治疗虽然具有诸多优势，但仍然可能引发一些并发症。常见的并发症包括心脏穿孔、封堵器迁移、空气栓塞、心律失常及残留分流等。

**心脏穿孔与心包填塞的管理**：心脏穿孔是PFO介入治疗中较为严重的并发症，其发生率约为0.5%至1.0%。最常见的穿孔部位为左心房耳，其他部位如右心室、右心房及肺静脉则较为少见。在操作过程中，若导管或导丝通过PFO的技术难度较高，或操作者经验不足，可能导致房间隔撕裂或进入心包腔。为预防此类并发症，术中需严格遵循操作规范，避免过度牵拉或操作不当。此外，术中需进行充分的空气清除，以减少空气进入心脏腔室的风险。若怀疑发生心包填塞，应立即进行超声心动图检查，并根据情况采取心包穿刺或开胸手术等紧急处理措施。

**封堵器迁移与栓塞的预防**：封堵器迁移和栓塞是罕见但严重的并发症。封堵器迁移可能引发心悸、胸闷或心律失常等症状。预防此类并发症的关键在于严格遵循操作流程，确保封堵器在术中完全贴合房间隔。若术中发现封堵器进入右心房，应立即进行封堵器回收。对于难以回收的情况，可尝试轻轻摇动导丝以松动形成线和左心房盘。若封堵器已发生栓塞，需通过X线透视、血管造影或超声心动图进行定位，并根据情况选择手术移除或介入回收。

**空气栓塞的识别与处理**：空气栓塞是由于术中空气未能完全清除而进入心脏腔室引起的并发症。其典型表现包括术中短暂的ST段抬高、窦性心动过缓或房室传导阻滞等。患者可能表现为胸闷、心动过缓或严重症状如苍白、出汗、恶心和呕吐。预防空气栓塞的关键在于术中彻底清除空气，避免其进入封闭的输送系统。封堵器加载时需使用50 mL注射器进行高压冲洗，确保输送导管内无气泡残留。若发生空气栓塞，应立即停止操作，并迅速评估患者的气道与呼吸状况，必要时进行高流量吸氧、机械通气、静脉输液、血管活性药物支持及高级生命支持措施。

**心律失常与房颤的管理**：PFO封堵术后，心律失常（尤其是房颤）的发生率相对较高，其发生率约为4.6%至6.6%。虽然具体机制尚不明确，但可能与封堵器的选择有关。相较于金属封堵器，可降解PFO封堵器由于材料较软、机械牵引力较低，可能有助于降低房颤的发生率。术后若出现房颤，多数为短暂性或阵发性，通常在术后45天内自行缓解。对于接受抗凝治疗的患者，需密切监测心律变化，并根据具体情况调整治疗方案。

**残留分流的识别与处理**：理论上，PFO封堵后，房间隔的分流应完全消失。然而，部分患者可能出现残留分流，这可能是由于封堵器锁定不充分、未检测到的小型房间隔缺损或多孔PFO、肺静脉小瘘或术中因导丝或导管绕过真实PFO通道而形成医源性房间隔交通所致。对于术后6至12个月内仍存在症状的患者，建议进行气泡研究评估，并通过TEE进行确诊。若发现残留分流，需进一步评估其原因，并根据情况决定是否需要再次手术干预。

#### 结语：展望与建议

可降解PFO封堵器作为一项新兴的介入治疗技术，为PFO相关疾病的患者提供了新的治疗选择。其材料特性、操作方式及术后管理均与传统金属封堵器存在显著差异，因此，临床医生在应用过程中需充分了解其适应症、禁忌症及操作规范。目前，由于临床经验尚不丰富，相关研究证据有限，因此，需要进一步积累临床数据，完善操作指南，并加强对术前评估与术后随访的重视。

此外，随着可降解材料技术的不断进步，未来可能开发出更多具有不同降解速率和生物相容性的封堵器，以满足不同患者群体的需求。同时，医生应积极参与多学科团队（MDT）协作，确保在术前、术中及术后各阶段均能提供最优质的治疗方案。通过严格的术前评估、标准化的操作流程及系统的术后管理，可降解PFO封堵器有望在未来为更多患者带来福音，提高治疗成功率，减少并发症的发生，并改善患者的生活质量。

总之，可降解PFO封堵器的临床应用标志着结构性心脏病介入治疗领域的一项重要突破。尽管其在临床实践中的经验仍需进一步积累，但其在降低金属过敏、减少组织磨损、促进内皮化及避免后续介入治疗障碍等方面的优势，使其成为一种值得推广的新型治疗手段。随着技术的不断完善与临床经验的丰富，可降解PFO封堵器有望在未来成为PFO相关疾病的首选治疗方案之一。