2002–2018年韩国先天性心脏病手术的全国趋势：手术量、年龄标准化发病率及基于病变类型的病例构成

《Congenital Heart Disease》：Nationwide Trends in Congenital Heart Disease Surgery in Korea, 2002–2018: Volume, Age-Standardized Incidence, and Lesion-Based Case-Mix

　　先天性心脏病手术在韩国2002-2018年的趋势显示，手术总量下降但单例手术复杂程度提升，婴儿和成人手术需求增加，儿童手术减少，主要因介入治疗普及及人口老龄化。

　　本研究旨在分析韩国自2002年至2018年间先天性心脏病（CHD）手术的全国性趋势，探讨手术数量、手术复杂性以及不同年龄段的发病率变化。随着诊断工具、手术技术和长期管理手段的不断进步，CHD患者的生存率显著提高，使得这一疾病在成人中的存在比例逐年上升。这种转变不仅改变了CHD患者的临床管理方式，也对医疗资源的分配和政策制定提出了新的挑战。本文基于韩国国家健康保险服务（NHIS）数据库，分析了41,608例CHD手术和85,417例手术操作，揭示了手术数量与操作复杂性之间的动态关系，并探讨了不同年龄段的手术需求变化。

### 先天性心脏病的现状与趋势

先天性心脏病是全球最常见的重大先天畸形之一，约占所有新生儿的1%。尽管过去六十年间，随着医学技术的发展，CHD的预后得到了显著改善，但其仍然导致了相当比例的新生儿死亡。特别是在高收入国家，CHD患者的生存率已超过90%，远高于早期手术时代不到20%的水平。这一进步使得成人先天性心脏病（ACHD）人群不断扩大，甚至在许多地区已超过儿童患者数量。这种趋势意味着，医疗系统需要为不同年龄段的患者提供更为精细化和个性化的治疗方案。

然而，手术数量的减少与手术操作复杂性的增加形成了鲜明对比。尽管整体手术数量从2002年的2523例下降至2018年的1624例，但手术操作的总数却显著上升，从2936例增加至5402例。这一现象表明，每例患者的手术操作数量在增加，即所谓的“程序性负担”上升。这种变化可能与手术技术的进步、多阶段手术的普及以及成人患者需要多次手术的现实有关。此外，随着人口结构的变化，如低出生率和老龄化趋势，CHD的发病率也在发生变化，这进一步影响了不同年龄段的手术需求。

### 数据来源与分析方法

研究采用韩国国家健康保险服务（NHIS）数据库，该数据库覆盖了韩国约97%的人口，即近5000万居民。NHIS数据包括患者的人口学特征、疾病诊断、治疗过程以及住院记录等详细信息。通过国际疾病分类第十版（ICD-10）和韩国标准疾病分类第十版（KCD-10），研究人员识别了所有与CHD相关的诊断和手术操作。由于NHIS数据受到严格隐私保护的限制，研究中无法获取详细的临床信息，如解剖结构复杂性、术中变量和术后结果等，因此研究主要依赖于手术操作的编码数据。

为了分析时间趋势，研究采用了分段线性回归模型，以识别手术数量和操作复杂性随时间变化的关键节点。此外，为了调整人口结构变化对发病率的影响，研究计算了各年龄段的标准化发病率，以每10万人为单位进行统计。这种标准化方法有助于在不同时间段和不同人口结构背景下进行有效比较。

### 手术数量与操作复杂性的变化

研究结果显示，CHD手术数量在2002年至2018年间保持相对稳定，尽管存在波动。然而，手术操作的总数却显著上升，这表明每例患者的手术复杂性在增加。这种趋势尤其在婴儿和成人患者中表现明显，而在儿童患者中则呈现出下降趋势。这一现象可能与多种因素有关，包括：

1. **手术技术的进步**：随着微创技术和影像学手段的发展，越来越多的复杂病例得以在早期阶段进行干预，从而减少了儿童阶段的手术需求。
2. **人口结构的变化**：韩国的低出生率和人口老龄化趋势导致新生儿数量减少，而成人患者数量增加，使得手术需求从儿童向成人转移。
3. **介入治疗的普及**：例如，经导管封堵术在2009年后被纳入国家医保范围，导致许多原本需要手术治疗的简单病例转向非手术干预，从而减少了手术数量，但增加了操作复杂性。
4. **多阶段手术的增加**：许多CHD患者需要多次手术或在同一手术中进行多项操作，这使得每例患者的手术负担增加。

这些因素共同作用，导致了手术数量与操作复杂性之间的差异。分段线性回归模型显示，手术数量在2015年出现了一个关键转折点，而手术操作数量则在2011年出现类似的转折。这些转折点反映了临床实践和政策调整的综合影响，例如2009年对经导管封堵术的报销政策，以及韩国人口结构的变化。

### 年龄分层分析

根据年龄分层，婴儿（<1岁）仍然是CHD手术的主要人群，占所有手术的55.1%。在2012年，婴儿手术数量达到峰值，随后有所下降。这一趋势与韩国新生儿筛查制度的完善以及新生儿重症监护能力的提升密切相关。相比之下，儿童（1-18岁）的手术数量显著下降，从2002年的1338例减少至2018年的471例。这一下降可能与早期诊断和治疗的普及有关，使得许多儿童CHD患者在婴儿期就得到了及时干预，从而减少了后期需要手术的病例数量。

在成人（≥19岁）中，手术数量从2002年的493例增加到2006年的652例，随后略有下降。这一趋势表明，成人患者对CHD的治疗需求正在上升，尤其是在需要重新干预的病例中。成人手术的增加与CHD患者的长期生存率提高以及对晚期并发症的处理需求增加有关。此外，随着成人患者数量的增长，医疗系统需要为这些患者提供持续的随访和管理，以应对复杂的病情和多次手术的需要。

### 诊断类型与手术模式的变化

在所有CHD病例中，房间隔缺损（ASD）是最常见的诊断类型，占27.8%。这一比例表明，ASD在儿童和成人中都较为常见，可能与其诊断时间的延迟或治疗选择的多样化有关。相比之下，室间隔缺损（VSD）和法洛四联症（TOF）多在婴儿期或儿童早期进行手术，因为这些病变通常具有较高的临床紧迫性。例如，VSD的平均手术年龄为7.1岁，而TOF的平均手术年龄为6.7岁，均较早。这种分层的手术模式反映了不同病变的临床特点和治疗时机。

对于复杂病变，如单心室（SV）和左心发育不良综合征（HLHS），手术多在婴儿期进行，且通常需要多阶段的干预。SV的平均手术年龄为3.3岁，HLHS的平均手术年龄为2.1岁，表明这些疾病在出生后不久就需要治疗。此外，随着医疗技术的进步，越来越多的复杂病例得以在早期阶段进行手术，从而减少了长期的手术负担。

### 手术操作的变化

手术操作的数量显著增加，从2002年的2936例增长至2018年的5402例。这种增长可能反映了手术技术的复杂化和多阶段手术的普及。例如，许多患者在一次手术中可能需要多个操作，如心脏瓣膜修复、动脉导管未闭（PDA）封堵术、房间隔缺损封堵术等。这种变化不仅增加了手术的复杂性，也对医疗资源提出了更高的要求。

在手术操作的类型分布中，起搏器植入、PDA封堵术、房间隔缺损封堵术、室间隔缺损修复和法洛四联症手术是最常见的操作。这些操作的增加反映了医疗技术的进步和对复杂病例的处理能力提升。例如，起搏器植入术的增加可能与成人患者对心律失常的治疗需求有关，而PDA和ASD的封堵术则反映了经导管治疗的广泛应用。

### 手术模式的转变与未来挑战

随着经导管治疗的普及，CHD的手术模式正在发生深刻变化。例如，ASD的手术数量在2009年后显著下降，而经导管封堵术的数量迅速上升。这一趋势表明，随着医疗技术的进步和政策支持，越来越多的简单病例被转移到非手术治疗途径。然而，对于复杂病例，如HLHS和SV，手术仍然是主要的治疗手段，且通常需要多次干预。

此外，成人患者的手术需求也在增加，尤其是在需要重新干预的病例中。这一趋势与CHD患者的长期生存率提高密切相关，同时也受到人口老龄化和低出生率的影响。因此，医疗系统需要为成人患者提供更加完善的随访和管理服务，以应对长期的手术需求和复杂病情。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究基于全国性的大规模数据，具有较高的代表性和统计效力，但其也存在一定的局限性。首先，NHIS数据缺乏详细的临床信息，如解剖结构复杂性、术中变量和术后结果，这使得研究无法深入分析手术的并发症和长期预后。其次，年龄信息仅记录为整数，这限制了对新生儿与婴儿期患者之间细微差异的分析。此外，研究中使用的手术操作分类（如简单与复杂病变）仅作为基于保险编码的替代指标，而非严格的临床风险分层。

未来的研究应考虑将NHIS数据与临床登记或电子病历数据相结合，以提高研究的准确性和深度。同时，随着新兴技术如3D/4D影像、人工智能和再生医学的发展，CHD的管理策略也将不断演变。这些技术的应用不仅能够提高诊断的准确性，还可能减少手术的必要性，从而降低医疗系统的负担。

### 对医疗政策与资源分配的启示

本研究的结果对韩国的医疗政策和资源分配具有重要的启示。首先，医疗系统需要为婴儿和成人患者提供更加专业化的服务，尤其是在早期干预和长期随访方面。其次，随着成人患者数量的增加，医疗资源应向ACHD管理倾斜，建立专门的成人先天性心脏病中心，以提供综合的治疗方案和长期的监测服务。此外，政策制定者应关注手术数量与操作复杂性之间的关系，合理分配资源，以支持不同年龄段患者的治疗需求。

在韩国，低出生率和人口老龄化趋势可能导致CHD的未来负担更多地集中在成人患者身上。因此，医疗系统需要调整现有的资源分配模式，以应对这一变化。同时，随着经导管治疗的普及，手术数量可能继续下降，但手术操作的复杂性将保持较高水平。这要求医疗系统在技术、设备和人员培训方面进行相应的调整，以适应新的临床需求。

### 总结

本研究揭示了韩国CHD手术的全国性趋势，表明手术数量的减少与操作复杂性的增加并存。这一现象反映了医疗技术的进步、人口结构的变化以及治疗模式的转变。婴儿和成人患者的手术需求增加，而儿童患者的手术数量下降，这提示医疗系统需要在不同年龄段采取差异化的管理策略。此外，经导管治疗的普及对手术数量产生了显著影响，但同时也增加了手术操作的复杂性。未来的研究应进一步探索这些变化背后的机制，并为医疗政策的制定提供科学依据。通过整合临床数据和行政数据，可以更全面地理解CHD的长期影响，并优化医疗资源的配置，以提高患者的整体治疗效果和生活质量。