儿童复杂先天性心脏病外科修复后，经皮支架植入治疗残余肺动脉狭窄的长期随访

《Congenital Heart Disease》：Long-Term Follow-Up of Percutaneous Stent Implantation for Residual Pulmonary Artery Stenosis in Pediatric Patients after Surgical Repair of Complicated Congenital Heart Diseases

　　经皮肺动脉支架置入术治疗先天性心脏病术后残余肺动脉狭窄的长期疗效显示，血管直径和压力梯度显著改善，但12.2%患者出现支架内再狭窄，术前右室收缩压升高是主要风险因素。本研究纳入41例儿童患者，随访中见心脏功能稳定及生长发育达标，但支架材料选择和抗凝策略需优化。

　　本研究旨在探讨经皮支架植入术在复杂先天性心脏病（CHDs）术后残留肺动脉狭窄（PAS）儿童患者中的长期疗效和安全性。研究纳入了1996年至2020年间在广东省人民医院接受复杂CHDs手术修复后出现残留PAS的儿童患者，进行回顾性分析。研究结果表明，经皮支架植入术能够有效缓解肺动脉狭窄，稳定心脏功能，并改善患儿的长期预后。然而，支架内再狭窄仍是一个未完全解决的并发症，需要进一步改进介入策略。

### 背景与意义

肺动脉狭窄在儿童中可能表现为孤立性先天性病变，也可能与复杂先天性心脏病共存，如法洛四联症（TOF）、肺动脉闭锁（PA）、大动脉转位（TGA）和双腔右心室（DORV）。术后残留的PAS通常由于吻合部位的增生性瘢痕和纤维组织牵引所致。肺动脉狭窄的病理生理机制涉及右心室压力升高以及肺动脉近端压力增加，若未及时处理，可能进展为右心室功能衰竭和肺部灌注不平衡。目前，PAS的治疗方法包括手术和经导管介入治疗。手术虽然有效，但存在一定的风险，如术中并发症、住院时间长、恢复期长以及技术难度高。相比之下，经导管介入治疗具有微创、无需开胸和心肺转流等优势，且不受狭窄病变位置的限制。

经导管治疗包括球囊扩张术和支架植入术。然而，球囊扩张术的再狭窄率相对较高，往往需要多次扩张才能达到满意效果。相比之下，支架植入术的再狭窄率较低，范围在1.5%至4.0%之间，且能更彻底地解除狭窄，因此被广泛认为是一种常规的介入治疗手段。尽管已有大量研究支持支架植入术在PAS治疗中的应用，但关于其长期随访结果的资料仍较为有限，主要原因在于接受该治疗的患者数量相对较少。本研究通过回顾性分析广东省人民医院接受经皮支架植入术治疗PAS的儿童患者数据，评估该治疗策略的长期安全性和有效性。

### 研究方法

本研究纳入了在1996年1月至2020年6月期间接受经皮支架植入术治疗复杂CHDs术后残留PAS的儿童患者。所有患者均在广东省人民医院接受治疗，研究获得了该医院伦理审查委员会的批准（KY-Q-2022-336-03），并在手术前获得了患者监护人的知情同意。研究遵循赫尔辛基宣言进行。

支架植入术的适应症包括以下任一标准：（1）通过导管检查测量的狭窄部位压力梯度≥20 mmHg；（2）通过肺动脉造影确定的PAS程度≥50%（计算公式为：（邻近正常段直径 - 狭窄段残余腔直径）/（邻近正常段直径 × 100%））；（3）通过导管检查测量的右心室收缩压与主动脉收缩压之比≥50%。禁忌症包括：（1）存在其他需要手术干预的解剖异常；（2）严重心功能不全（即使经过最佳药物治疗，NYHA分级III或以上）；（3）出血性疾病；（4）对抗血小板或抗凝治疗禁忌；（5）严重狭窄、扭曲血管或解剖结构异常，导致设备难以到达病变部位。

手术过程中，患者均在全身麻醉下进行。术前静脉注射肝素（100 IU/kg）和预防性抗生素（头孢唑林50 mg/kg）。通过股静脉进行诊断性导管插入，评估血流动力学和形态学数据。右心室和肺动脉造影用于测量狭窄段直径、邻近正常段直径以及狭窄部位到左或右肺动脉开口和下支血管的距离。根据造影结果选择合适的支架，支架尺寸不超过邻近正常段的直径，支架长度不超过从肺动脉开口到下支血管的距离。支架放置后进行造影确认位置，并使用球囊扩张支架至目标直径。若狭窄段严重，术前会进行冠状动脉球囊预扩张。术后重复造影和血流动力学测量用于评估急性效果。

术后所有患者均接受阿司匹林治疗（3–5 mg/kg/天），持续至少六个月。对于具有复杂肺动脉解剖结构（包括长段狭窄或多发狭窄）的患者，还会额外使用氯吡格雷（1 mg/kg/天）治疗1–3个月。对于先前接受导管植入或瓣膜置换的患者，建议使用华法林进行抗凝治疗。

随访方案包括术后24小时内进行临床评估、胸部X光（前后位和侧位）、心电图（ECG）和经胸超声心动图（TTE）。在出院后1、3、6和12个月进行重复X光、ECG和TTE检查，并在之后每年进行一次。在每次随访中，均使用TTE评估右心房（RA）和右心室（RV）的Z评分。在12个月随访时进行心脏CT扫描以评估支架形态。若TTE提示支架再狭窄，心脏CT将被推荐用于进一步确认。

### 研究结果

研究共纳入41名儿童患者（30名男性，11名女性），平均年龄为5.0岁，平均体重为17 kg。所有患者均接受了复杂CHDs手术修复后残留PAS的经皮支架植入术。主要诊断包括TOF（19例，46.3%）、PA（15例，36.6%）、TGA（3例，7.3%）、DORV（3例，7.3%）以及孤立性主动脉肺动脉间隔缺损（APSD）（1例，2.4%）。TTE结果显示，狭窄段直径从术前（3.4 ± 1.1 mm）显著增加至术后一年（6.2 ± 1.9 mm）和最终随访（6.0 ± 1.5 mm），均具有统计学意义（p < 0.05）。压力梯度从术前（52.6 ± 15.8 mmHg）显著下降至术后一年（35.8 ± 19.1 mmHg）和最终随访（33.1 ± 19.7 mmHg），同样具有统计学意义（p < 0.05）。心脏CT扫描显示，目标血管与远端血管直径比从术前（0.4 ± 0.2）显著增加至术后一年（0.8 ± 0.2）和最终随访（0.9 ± 0.3），具有统计学意义（p < 0.05）。

研究共记录了六例不良事件，包括两例需要手术再干预的支架内再狭窄、三例通过常规临床随访管理的支架内再狭窄，以及一例因严重肺动脉反流而接受经皮肺动脉瓣置换术。Kaplan-Meier生存分析显示，术前右心室收缩压（RVSP）高于72 mmHg与长期不良事件显著相关（p = 0.024）。术前RVSP较高的患者在中位随访时间7.16年后出现不良事件，而RVSP较低的患者则未观察到不良事件。

### 随访结果

所有患者在支架植入术后至少进行了一年的随访，中位随访时间为7.1年（范围为3.1至13.8年）。随访期间，患者的临床表现和影像学特征均得到显著改善。术前，10名患者（24.4%）存在血氧饱和度低于90%的情况，而在最终随访时，所有患者均达到血氧饱和度≥95%。此外，患者在术后一年的身高和体重百分位数显著提高，显示出良好的生长发育趋势。

心脏CT扫描显示，支架在最终随访时保持通畅，平均直径为6.4 ± 1.3 mm，与术前测量的2.8 ± 1.3 mm相比具有统计学意义（p < 0.05）。然而，最终随访时的支架直径（6.5 ± 1.8 mm）与术后一年的直径（6.2 ± 1.9 mm）无显著差异（p > 0.05）。支架与远端血管直径比从术前的0.4 ± 0.2增加至术后一年的0.8 ± 0.2（p < 0.05），并在最终随访时维持稳定（0.9 ± 0.3，p > 0.05）。

### 不良事件分析

在随访期间，5名患者（12.2%）出现显著的支架内再狭窄。这些患者的狭窄段直径从术后即刻的8.58 ± 2.18 mm显著下降至最终随访时的5.68 ± 0.91 mm（p = 0.023）。同时，这些患者狭窄部位的压力梯度从术后即刻的21.5 ± 5.8 mmHg显著上升至最终随访时的75.0 ± 16.6 mmHg（p = 0.003）。其中两名患者最终接受了手术支架移除，其余三名患者则通过常规随访管理，未出现临床显著的呼吸困难或运动耐力下降。此外，未发现其他重大并发症，如死亡、支架断裂、肺动脉撕裂、肺栓塞或肺动脉瘤形成。

研究中，术前RVSP（通过心脏导管检查测量）是唯一与不良事件显著相关的因素（p = 0.024）。RVSP较高的患者在中位随访时间7.16年后出现不良事件，而RVSP较低的患者则未观察到不良事件。这表明术前RVSP是评估PAS患者术后长期预后的重要指标。

### 讨论

本研究结果显示，经皮支架植入术在儿童PAS患者中取得了良好的长期临床效果，包括持续的治疗效果、心脏功能的稳定以及正常的生长模式。据我们所知，这是中国最大规模的研究，评估了支架植入术在PAS患者中的长期预后。Hiremath等人的研究显示，球囊扩张术和支架植入术成功缓解了支气管PAS，显著改善了运动能力和症状。值得注意的是，Takao等人的研究显示，支架植入术有助于促进肺动脉生长。本研究的结果与这些观察一致，显示支架植入术后心脏功能状态和血清NT-proBNP水平显著改善。

在本研究中，术前和术后随访主要依赖TTE评估肺动脉解剖特征，包括目标血管直径和跨狭窄压力梯度。然而，先前研究表明，术前心脏CT在评估肺动脉参数方面优于TTE，并在TOF患者中与心脏导管检查和造影的准确性相当。因此，本研究中，心脏CT被系统地用于所有患者术前和术后一年的评估，并在TTE提示可能的支架再狭窄时被特别推荐。此外，分析显示，在随访过程中，TTE和心脏CT的评估结果趋势一致，表明支架植入术后目标血管直径从术前到术后一年显著改善，并在术后一年后保持稳定。

术后随访TTE显示，RVSP在术后一年显著降低，但这一有益效果未能在最终随访中持续。这一现象可能由多种因素导致。首先，先前研究表明，经导管治疗在PAS患者中的血流动力学改善程度不如手术重建，尤其是在长期随访中。其次，术后持续存在的显著肺动脉瓣反流（PR）和三尖瓣反流（TR）可能对右心室后负荷产生持续的不良影响。此外，慢性内膜增生、支架内血栓形成和血管重塑等病理生理机制可能影响PAS患者支架的长期效果。尽管抗血小板和抗凝治疗是支架植入术后的重要干预手段，但本研究中并未采用标准化的抗凝方案，导致难以进行明确的评估。已有研究表明，术后六个月内使用阿司匹林是标准治疗策略，而对于单心室循环的患者，建议使用更强效的抗凝治疗（如华法林）。在本研究中，主要采用阿司匹林单药治疗，持续六个月。对于高血栓风险的患者，还会额外使用阿司匹林和氯吡格雷的联合抗血小板治疗，持续1–3个月。尽管这些观察结果不足以得出明确的结论，但可以推测，具有复杂肺动脉解剖结构的患者可能需要更积极的抗血小板治疗。

Kaplan-Meier生存分析显示，术前RVSP（通过心脏导管检查测量）是影响PAS患者术后长期预后的重要因素。在本研究的患者群体中，较高的RVSP与肺动脉狭窄的进展性病理生理学特征相关，尤其是在复杂CHDs手术修复后。这种血流动力学负担可能随着时间推移加重右心室功能障碍，表现为心肌收缩力下降、舒张功能障碍和肺部灌注减少。这些病理生理变化增加了不良事件的风险，强调了对高风险PAS患者进行及时干预的临床重要性。

本研究的患者群体中存在多个支架相关并发症的风险因素，包括年轻年龄（平均年龄5.6 ± 3.7岁）和较低体重（平均体重18.9 ± 9.3 kg）。支架内再狭窄率12.2%（5/41）与先前研究中PAS患者的支架再干预较高发病率一致，尤其是在年龄小于2岁的患者和TOF患者中。值得注意的是，本研究中使用了外周血管支架（38例，92.7%），这些支架通常具有较小到中等的直径，通过6–7F输送系统植入，具有模块化设计和良好的灵活性，适用于外周血管解剖结构。然而，这些支架在肺动脉中的应用存在挑战，因为它们通常长度超过30 mm，导致在儿童群体中肺动脉分支内过度放置，可能增加支架部分突出到主肺动脉的风险，从而增加再狭窄和栓塞的可能性。这一现象在涉及肺动脉瓣的PAS患者中更为常见，导致支架位置不佳和需要再次干预的频率较高。

外周血管支架的另一个局限性是其植入后无法进行进一步扩张。近年来的临床证据表明，专用的肺动脉可扩张支架（如Pul-stent系统）在儿童群体中取得了良好的短期和中期临床效果。这种新技术通过消除静态支架几何形状与动态血管生长模式之间的机械不匹配，并通过程序化分阶段扩张协议减少再次干预的需要，为儿童肺动脉支架植入提供了一个生物力学合理的解决方案。然而，在本研究期间，Pul-stent系统尚未在我院使用，因此未纳入研究队列。

### 研究局限性

本研究存在一些局限性。首先，这是一项回顾性研究，仅纳入了单中心选择的相对较少的患者，可能导致结果存在一定的偏倚。其次，患者群体的异质性较高，包括多种PAS类型，这可能影响结果的准确性。第三，研究涉及多位操作者，其操作习惯不同，可能导致数据的异质性。最后，有限的随访导管检查率限制了对支架形态和长期性能的全面评估。

### 结论

本研究结果表明，经皮支架植入术在复杂先天性心脏病术后残留肺动脉狭窄的儿童患者中具有良好的长期疗效和安全性，能够有效缓解血管狭窄，稳定心脏功能，并改善患儿的长期预后。然而，支架内再狭窄仍然是一个未完全解决的并发症，需要进一步改进介入策略。未来的研究应关注如何优化支架选择、调整抗血小板治疗方案，并探索新的支架技术以减少再狭窄的发生率。此外，扩大研究样本量、提高随访频率以及采用标准化的评估方法将有助于更全面地了解经皮支架植入术在PAS治疗中的长期效果。