十二指肠支架在复杂性克罗恩病中的应用：针对小肠完全中断的新颖治疗方法

《Acupuncture and Herbal Medicine》：Duodenal Stenting in Complicated Crohn's Disease: Novel Management of Complete Discontinuity of the Small Bowel

　　A 22-year-old man with complex Crohn's disease developed complete small bowel discontinuity after surgery, requiring endoscopic and surgical stent placement to bridge the gap and later remove the fistula.摘要

　　这是一则关于一位22岁男性患者因克罗恩病（Crohn's disease, CD）进行结肠切除术和回肠造口术后的复杂病例报告。患者在术后经历了多种并发症，最终导致小肠在十二指肠部位完全中断，这在临床上较为罕见。为了防止肠内容物渗漏至腹腔，医生采用了一种结合内镜和外科手术的方法，使用覆盖型结肠支架（covered colonic stent）来连接断开的小肠段。这种做法最终形成了一个肠-肠瘘（enteroenteric fistula），该瘘管后来通过手术被移除。此案例展示了在处理完全小肠中断的情况下，使用肠内支架的创新方法。

克罗恩病是一种慢性炎症性肠道疾病，其特征是肠道壁的炎症，可影响从口腔到肛门的任何部位。然而，其主要影响区域通常为回肠末端、结肠和末端回肠。尽管在治疗克罗恩病方面已有许多医学进展，包括生物制剂的应用，但该疾病的死亡率仍然高于普通人群，其标准化死亡率比为1.45，置信区间为1.34-1.58。这意味着，即使在现代医学管理下，患者仍面临较高的死亡风险。此外，对于药物治疗无效的患者，手术仍然是重要的治疗手段。据统计，1年、3年和5年时，需要进行手术干预的比例分别为16%、33%和47%。

在手术后，克罗恩病患者常常会遇到各种并发症，包括瘘管、脓肿、吻合口裂开或腹腔感染等。这些并发症不仅增加了患者的痛苦，还可能导致严重的健康问题，甚至危及生命。在本案例中，患者在手术后经历了多个严重的并发症，如伤口裂开、腹腔内脓肿和十二指肠大出血，这些并发症最终导致了小肠的完全中断。由于腹腔内存在严重的污染，直接进行外科手术处理该断开段变得困难，因此医生选择了内镜辅助的肠内支架放置作为解决方案。

在初次内镜检查中，医生发现患者的小肠已经完全中断，且无法通过内镜找到远端的小肠段。为了更好地定位和放置支架，医生在手术过程中进行了第二次内镜检查，并在外科团队的帮助下找到了远端的小肠段。随后，一个10厘米长、20毫米宽的覆盖型结肠支架被放置在断开的小肠段之间。通过注入造影剂，医生确认了支架的成功放置，并且造影剂能够顺利通过支架到达远端小肠，没有渗漏到腹腔。为了进一步处理更近端的瘘管，医生在后续的内镜检查中又放置了两个支架。

大约5周后，患者再次接受了内镜检查，以评估支架的位置和小肠的愈合情况。检查结果显示，支架已经迁移至空肠部位，同时在断开的小肠段之间形成了一种不典型、纤维化的肠-肠瘘。这种瘘管具有皮肤成分，但缺乏蠕动功能，可能导致肠道功能受限，增加肠梗阻和穿孔的风险。考虑到其他腹腔内的问题已经解决，医生决定通过手术移除支架和瘘管。

在手术过程中，医生移除了支架，并进行了十二指肠和空肠的端端吻合术（side-to-end anastomosis）。术后，患者逐渐恢复了正常的饮食，并未出现进一步的并发症。目前，他的克罗恩病得到了良好的控制，正在使用维多珠单抗（vedolizumab）进行治疗，且恢复状况良好。

本案例中的肠内支架使用方法是一种创新的治疗策略，特别是在处理完全小肠中断的情况下。传统的治疗方法可能包括直接外科吻合或使用其他类型的支架，但这些方法在某些情况下可能并不适用。例如，当患者存在严重的腹腔污染或肠道功能受损时，直接进行外科手术可能会增加术后并发症的风险。而内镜辅助的肠内支架放置则提供了一种更为安全和可控的方法，能够有效防止肠内容物渗漏，同时为后续的外科处理创造条件。

然而，该案例也暴露出一些潜在的问题和挑战。首先，支架迁移是肠内支架放置过程中常见的并发症之一。在本案例中，由于存在多个重叠的支架，使用夹子或内镜缝合技术来固定支架可能会带来额外的风险，因为需要将内镜穿过支架以进行固定操作，这可能会导致支架的移位。此外，早期的夹子技术被认为只能提供有限的固定效果，因此未被采用。然而，随着夹子技术的进步，使用夹子来固定支架的近端可能会成为一种更为有效的选择。

另一个值得关注的问题是，该案例中形成的肠-肠瘘具有不典型的特征，如纤维化和缺乏蠕动功能。这在文献中并不常见，因此需要进一步的研究来探讨其形成机制和临床意义。尽管这种瘘管可能在某些情况下具有一定的功能性，但其纤维化的特性可能会影响肠道的正常运作，从而增加患者的健康风险。因此，在未来的病例中，需要更加关注这类并发症的处理方法，并探索更为有效的治疗策略。

此外，该案例强调了结合内镜和外科手术的综合治疗策略的重要性。传统的内镜方法可能无法单独处理完全小肠中断的情况，而单纯的外科手术又可能面临较高的风险，如伤口裂开和进一步的瘘管形成。因此，采用一种结合两者的方法，能够在保证安全的前提下，更有效地处理复杂的肠道问题。这种综合方法不仅适用于本案例，也可能为其他类似病例提供参考。

在处理这类复杂病例时，医生需要综合考虑患者的病情、手术风险以及术后恢复的可能性。例如，支架的放置位置、长度和材料选择都需要根据患者的具体情况进行调整。同时，术后护理和监测也是至关重要的，以确保支架的稳定性和患者的恢复情况。此外，患者的营养状况和免疫状态也需要得到充分的关注，因为这些因素可能会影响肠道的愈合和整体的康复过程。

总的来说，本案例展示了一种在处理完全小肠中断时的创新治疗方法。通过结合内镜和外科手术，医生能够有效地管理复杂的术后并发症，并为患者提供一个更为安全的治疗环境。尽管在支架固定和瘘管处理方面存在一些挑战，但该案例的成功为未来的临床实践提供了宝贵的经验和启示。随着医学技术的不断进步，这种综合治疗方法可能会在更多类似病例中得到应用和推广。