局部晚期胃癌根治性化疗放疗后残留病灶的非暴露内镜全层切除术

《Acupuncture and Herbal Medicine》：Nonexposed Endoscopic Full Thickness Resection of Residual Disease After Definitive Chemoradiation for Locally Advanced Gastric Cancer

　　术后残留胃癌经非暴露全层内镜切除的可行性

　　胃癌是一种全球范围内严重影响公共健康的疾病，其发病率和死亡率持续居高不下。根据GLOBOSCAN 2022的数据，胃癌相关的死亡人数达到了660,175例，成为全球第五大癌症致死原因。尽管手术仍然是治疗胃癌的首选方法，特别是在局部晚期病例中，但某些患者可能因身体状况不佳或个人意愿而无法接受手术。对于这些患者，或对于无法手术切除的肿瘤，通常会采用化疗联合放疗（CRT）作为替代治疗方案。

在胃癌治疗领域，CRT主要用于晚期或无法手术的病例，其目的是缓解症状、延长生存时间。然而，CRT在治疗早期胃癌时的效果有限，且往往难以完全清除肿瘤组织。一项研究显示，仅约45.1%的患者在接受CRT后达到临床完全缓解，意味着大多数患者可能会出现局部复发。因此，探索非手术的治疗选择，特别是针对CRT后残留的胃癌病灶，成为当前研究的重要方向。

目前，内镜下切除术（ER）已被广泛应用于食管癌的治疗，尤其是在CRT后残留的病灶中。然而，在胃癌领域，关于ER用于治疗CRT后残留病灶的报道仍较为有限。本文报告了一例胃癌患者在接受CRT后出现残留病灶，且因年龄较大、身体状况较差而拒绝手术的情况。通过多学科团队的讨论，最终决定采用非暴露式内镜全层切除术（FTRD）进行治疗。

患者为83岁男性，有血红细胞增多症和甲状腺功能减退症病史，被诊断为uT3N0M0型低分化胃印戒细胞癌。他接受了6个周期的卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）化疗，原本计划在化疗后进行手术切除，但患者最终拒绝了胃切除术。随后，他接受了CRT治疗，总剂量为45 Gy，分25次进行。然而，由于血小板减少，患者仅完成了部分卡培他滨治疗。CRT后，患者的PET扫描显示无明显疾病迹象，随后接受了内镜监测。在监测过程中，发现了一个约10毫米的疤痕样病变，并通过高分辨率白光和窄带成像技术进行评估。活检结果显示该病变仍存在胃印戒细胞癌。再次向患者提供手术方案，但患者仍拒绝。由于其身体状况和既往治疗史，他不再适合进一步的CRT治疗。

在多学科团队的评估后，决定采用非暴露式内镜全层切除术进行治疗。手术过程中，使用了Ovesco设备进行全层切除，由于肿瘤组织存在严重的纤维化，术中还使用了Offstitch组织螺旋装置以增强组织获取效果。术后病理结果显示，切除组织中存在溃疡和残留的低分化腺癌，侵犯至黏膜和黏膜下层，但未侵犯到肌层，且边缘呈阴性（R0），表明手术成功。术后3个月的内镜监测显示溃疡已愈合，活检未发现残留癌细胞。10个月后的PET扫描同样未发现疾病迹象，目前患者正在接受积极的随访监测。

该病例表明，对于接受新辅助治疗后仍存在残留病灶的局部晚期胃癌患者，内镜下切除术可能是一种可行的治疗选择。尽管手术仍是目前治疗胃印戒细胞癌的首选方法，但内镜下切除术在特定情况下可以提供一个非侵入性的替代方案。这种手术方式具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，能够显著改善患者的生活质量，并减少术后并发症。

胃印戒细胞癌（GSRC）的发病率近年来呈上升趋势，现在约占所有胃癌病例的20%以上。GSRC是一种具有较差预后的胃癌类型，尤其是在晚期阶段。根据国家综合癌症网络（NCCN）指南，GSRC被视为不利的组织学类型，通常建议进行手术切除以治疗所有阶段的疾病。然而，近年来亚洲的研究表明，对于早期阶段的GSRC，如果淋巴结转移风险非常低，内镜下切除术可能是可行的治疗选择。

这些研究发现，GSRC的淋巴结转移风险通常与分化良好的胃腺癌相似，且在特定情况下几乎不存在，例如肿瘤局限于黏膜层、直径小于20毫米，且无淋巴管浸润或溃疡形成。在这些情况下，内镜下切除术可能是一个有效的治疗方案。内镜下切除术不仅能够有效清除肿瘤组织，还能保留胃的功能，有助于患者维持良好的营养状态和生活质量。

内镜下切除术在治疗CRT后残留的胃癌病灶方面展现出一定的潜力。在一项针对西方国家的回顾性研究中，Al-Kaabi等人报告了77%的病例达到了整块切除（en bloc resection），其中内镜黏膜下层剥离术（ESD）的整块切除率高达92%，而内镜黏膜切除术（EMR）的整块切除率为46%。整体治愈率为48%，且未报告与手术相关的不良事件。然而，复发率较高（52%），其中大部分为局部复发（44%），且大多数患者（8例）接受了重复的内镜下切除术，最终实现了完全缓解。值得注意的是，该研究中5年的疾病特异性生存率较高（79%），但必须强调，持续的局部和全身监测对于患者的长期管理至关重要。

尽管在食管癌中已有类似病例的报道，但本文首次描述了内镜下切除术用于治疗CRT后残留的局部晚期胃印戒细胞癌的案例。虽然本例中采用了全层切除术，但根据当地的医疗经验，内镜黏膜下层剥离术也可能是另一种可行的治疗选择，特别是在肿瘤组织主要局限于黏膜和黏膜下层的情况下。然而，由于内镜下切除术在处理接受过放射治疗的胃癌组织时可能面临一定的挑战，例如组织纤维化可能导致手术难度增加和并发症风险上升，因此，部分内镜医生可能对在放射治疗后的胃癌组织中进行内镜下切除术持谨慎态度。

Al-Kaabi等人的研究显示，整块切除率较高，且未报告与手术相关的不良事件。然而，目前尚缺乏针对接受过放射治疗的胃癌组织进行内镜下切除术的安全性研究。因此，对于是否采用内镜下切除术作为胃癌的挽救性治疗，必须由多学科团队进行综合评估。此外，由于内镜下切除术的局部和全身复发率可能高于手术治疗，因此需要建立严密的随访监测体系，以确保患者的长期健康。

综上所述，尽管手术切除仍然是治疗局部晚期胃印戒细胞癌的推荐方案，但在某些患者无法接受手术或不愿接受手术的情况下，内镜下切除术可能是一个合理的替代选择。这一治疗方式在特定条件下能够有效清除残留病灶，改善患者的生活质量，并减少术后并发症。然而，其安全性和长期效果仍需进一步的研究和验证，特别是在处理接受过放射治疗的胃癌组织时，应更加谨慎，并结合多学科团队的意见进行决策。