初始左心室收缩功能障碍与脓毒症临床结局之间的关联：一项多中心队列研究

《Critical Care Medicine》：Association Between Initial Left Ventricular Systolic Dysfunction and Clinical Outcome in Sepsis: A Multicenter Cohort Study

　　褪黑素可能降低ICU患者谵妄风险（RR 0.72）、缩短住院时间（MD -0.57d）并改善睡眠质量（SMD 0.54），但证据确定性较低。建议优化剂量、给药时间及评估长期神经功能影响。

　　本研究聚焦于褪黑素在重症监护病房（ICU）患者中的应用效果，特别是其对患者中心结果的影响。褪黑素是一种由松果体分泌的内源性化合物，具有广泛的生理功能，包括调节昼夜节律、增强细胞免疫和抗氧化能力等。在ICU环境中，患者的内源性褪黑素水平通常受到严重干扰并显著降低，尤其是在接受镇静剂、血管活性药物或患有神经系统功能障碍的患者中。这种褪黑素水平的异常可能不仅削弱了其原有的保护作用，还可能破坏患者的昼夜节律，进而影响睡眠质量，甚至成为谵妄等并发症的潜在诱因。因此，本研究旨在通过系统回顾和荟萃分析，评估外源性褪黑素补充是否能改善ICU患者的临床结果。

为了达到这一目标，研究者在多个数据库中进行了系统的文献检索，最终筛选出32项随机对照试验（RCTs），共纳入3895名成年ICU患者。研究涵盖了多种可能的患者中心结果，包括睡眠质量、谵妄发生率、ICU住院时间、机械通气时长、住院时间、术后认知功能、创伤后应激障碍（PTSD）发生率、死亡率以及不良事件的发生情况。通过对这些研究的综合分析，研究者发现褪黑素可能在某些方面对患者有益，但其效果的确定性仍存在不确定性，主要受到研究设计、样本量以及结果异质性等因素的影响。

首先，褪黑素对睡眠质量的改善具有一定的潜力。研究结果显示，使用褪黑素的患者在感知睡眠质量方面表现出优于未使用褪黑素的患者，但这一效果的证据等级较低。尽管有研究指出褪黑素可以调节昼夜节律，提高睡眠质量，但其对总睡眠时间的影响并不显著。部分研究甚至发现褪黑素对睡眠觉醒次数的影响也存在不确定性。这可能与ICU患者特有的环境和生理状态有关，例如镇静、机械通气以及心理状态的变化，都可能影响睡眠的客观评估。此外，睡眠质量的测量方式在不同研究中存在差异，有些仅依赖患者主观报告，而缺乏更精确的客观评估方法，如多导睡眠图（PSG），这进一步影响了结果的可靠性。

其次，褪黑素在降低谵妄发生率方面表现出一定的积极作用。研究发现，使用褪黑素的患者相较于未使用组，谵妄的发生率可能降低。这一发现可能与褪黑素对睡眠质量的改善作用有关，因为睡眠障碍被认为是谵妄的一个早期表现。然而，褪黑素对谵妄持续时间的影响并不显著，且其降低谵妄风险的效果证据等级较低。此外，研究者还发现，褪黑素的使用方式（如剂量、时间、频率）可能影响其效果，但这些子群分析的可信度也较低，表明当前的研究仍缺乏统一的干预方案和标准化的评估方法。

在ICU住院时间方面，褪黑素的使用可能带来轻微的缩短效果。然而，这一结果的确定性同样较低，且部分研究并未发现显著差异。这可能与褪黑素对谵妄的潜在影响有关，因为谵妄的减少可能间接影响患者的康复速度，从而缩短住院时间。但目前尚无足够的证据支持褪黑素对住院时间有明确的缩短作用，因此这一结论仍需更多高质量研究来验证。

关于机械通气时长和医院住院时间，研究并未发现褪黑素有显著影响。这一结果可能与褪黑素在改善睡眠和减少谵妄方面的效果有限有关，或者与研究设计的局限性有关。此外，褪黑素对死亡率的影响也存在不确定性，部分研究提示其可能降低ICU死亡率，但这一效应的证据等级较低，且在医院死亡率方面也未发现显著差异。因此，褪黑素在降低死亡率方面的潜在作用仍需进一步研究。

在焦虑和躁动方面，褪黑素的效果并未得到明确支持。尽管有部分研究发现褪黑素可能对焦虑有所缓解，但这些结果的确定性非常低。同样，躁动的发生率也未受到褪黑素的显著影响。这可能与褪黑素的剂量、使用时间以及患者个体差异有关，但目前尚无足够的数据支持这些假设。

在术后功能和认知能力方面，褪黑素的作用同样不明确。尽管有研究评估了患者在ICU出院后3个月的运动能力和认知能力，但结果显示褪黑素对这些指标的影响较小，且证据等级较低。这表明褪黑素在改善长期功能恢复方面的作用尚不明确，可能与ICU患者病情的复杂性以及褪黑素干预的短期性质有关。

此外，研究还发现褪黑素可能略微降低不良事件的发生率，但这一效果的证据等级仍然较低。这可能是因为褪黑素的使用方式和剂量不同，导致其在不同研究中的效果存在差异。然而，由于研究中缺乏对不良事件的详细定义和标准化评估，这一结论的可靠性受到质疑。

研究还探讨了褪黑素干预的不同子群，包括ICU类型、剂量、使用时间以及比较药物等。结果显示，这些子群对褪黑素效果的影响存在显著异质性，但其可信度较低。例如，某些研究发现夜间使用褪黑素可能更有效，而其他研究则未发现明显差异。这表明褪黑素的最佳使用方式仍需进一步探索。此外，不同ICU类型对褪黑素效果的影响也存在不确定性，这可能与不同ICU环境中患者的生理状态和干预措施的差异有关。

在研究方法上，本研究遵循了Cochrane系统综述和荟萃分析指南以及PRISMA声明，确保了研究的严谨性和透明度。所有研究的筛选和数据提取过程均由两位研究者独立完成，并在出现分歧时通过讨论达成一致。同时，研究还采用了GRADE系统对证据的确定性进行了评估，确保了结果的可信度。然而，研究的局限性仍然存在，主要体现在研究设计的不一致性、样本量不足以及结果的异质性。这些因素导致许多结论的证据等级较低，甚至非常低，影响了其临床应用的可靠性。

总体而言，本研究的结果表明，褪黑素在ICU患者中可能具有一定的临床价值，尤其是在改善睡眠质量和减少谵妄发生率方面。然而，由于证据的不确定性和研究设计的局限性，褪黑素在其他方面的效果仍需进一步验证。未来的研究应更加关注褪黑素的最佳剂量、使用时机以及特定患者群体的适用性，同时需要更标准化的评估方法，以提高结果的可靠性和临床指导意义。此外，针对睡眠评估方法的改进也至关重要，因为目前许多研究依赖于患者主观报告，而缺乏客观的测量手段，这可能影响结果的准确性。只有通过更深入的研究和更严格的评估，才能更好地确定褪黑素在ICU环境中的真正作用及其潜在的临床应用价值。