综述：间充质干细胞及其外泌体在治疗眼移植抗宿主病中的疗效与机制

《Cornea》：Therapeutic Efficacy and Mechanisms of Mesenchymal Stem Cells and Their Exosomes in the Treatment of Ocular Graft-Versus-Host Disease

　　角膜移植物抗宿主病（oGVHD）是造血干细胞移植后常见并发症，主要表现为干眼、角膜炎等眼部症状，现有治疗手段效果有限且副作用显著。间充质干细胞（MSCs）及其外泌体（MSC-Exos）通过免疫调节（抑制T/NK细胞浸润、诱导Treg增殖）和再生修复（促进角膜上皮再生、抑制纤维化）展现出治疗潜力，临床前及部分临床试验证实其安全性和有效性，但长期疗效及标准化治疗方案仍需深入研究。

　　眼部移植物抗宿主病（oGVHD）是造血干细胞移植（HSCT）后常见且具有挑战性的并发症之一，影响约40%至60%的接受者。该病主要表现为免疫细胞对眼部组织的异常攻击，导致炎症、干眼、角膜病变及视力下降等一系列症状，严重影响患者的生活质量。传统治疗方法多依赖于全身性免疫抑制剂，如糖皮质激素、环孢素A和他克莫司等，虽然在一定程度上能够缓解症状，但其治疗效果有限，且可能引发严重的副作用，如感染风险增加和移植后疾病复发。因此，探索新的治疗策略成为医学界的重要课题，其中间充质干细胞（MSCs）及其外泌体（MSC-Exos）因其独特的免疫调节和组织修复能力，展现出巨大的治疗潜力。

oGVHD的发生与免疫系统的紊乱密切相关，主要由供体T细胞对受体组织的攻击引起。这些T细胞在受体组织受损后被激活，引发一系列炎症反应，最终导致组织纤维化和功能障碍。在眼部，主要受累的是泪腺、角膜、结膜和睑板腺等结构，其中泪腺功能障碍是导致干眼的主要原因。然而，目前对于oGVHD的诊断和治疗仍然面临诸多困难，一方面是因为其发病机制尚未完全明确，另一方面则是由于现有治疗手段缺乏针对性和长期效果。

在oGVHD的分类中，根据临床表现，分为急性和慢性两种类型。急性oGVHD通常在移植后早期发生，其特征包括结膜充血、角膜上皮损伤以及结膜炎等，而慢性oGVHD则表现为持续性的干眼、角膜瘢痕、结膜纤维化等。尽管这两种类型在临床表现和病理机制上有所不同，但它们的诊断标准仍然存在一定的重叠，且缺乏明确的客观指标来评估病情的严重程度。这种诊断上的模糊性不仅影响了治疗的及时性，也限制了对疾病进展的准确判断。

在病理生理机制方面，急性oGVHD主要由T细胞介导的免疫反应引发，导致受体组织的快速损伤。而慢性oGVHD则是在急性阶段的基础上，免疫系统持续激活并产生纤维化反应，最终导致组织功能的不可逆损害。这一过程涉及多种免疫细胞的参与，包括T细胞、B细胞、巨噬细胞以及自然杀伤细胞（NK细胞）。此外，炎症因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1β、IL-6和干扰素γ（IFN-γ）等在疾病发展中起着关键作用。免疫系统的失衡，如Th1/Th17细胞的过度激活，也是导致慢性炎症和组织损伤的重要因素。

目前，针对oGVHD的治疗主要包括局部使用人工泪液、保持眼部卫生以及使用免疫抑制剂。然而，这些方法往往无法提供持久的疗效，且存在一定的局限性。例如，人工泪液只能暂时缓解眼部干燥，而免疫抑制剂虽然能够抑制免疫反应，但可能导致全身性副作用，增加感染和复发的风险。因此，寻找更安全、有效的治疗手段成为当前研究的重点。

MSCs作为一种具有多向分化潜能的细胞，被广泛研究用于多种免疫相关疾病和组织修复。它们能够通过调节免疫反应、抑制炎症、促进细胞增殖和修复等多种机制改善眼部组织的损伤。在动物实验和临床研究中，MSCs已被证明可以有效修复角膜上皮、促进泪腺分泌、改善干眼症状，并且具有较低的免疫排斥风险。然而，MSCs的临床应用仍然受到多种因素的限制，如细胞来源的多样性、制备和储存的复杂性以及高昂的成本等。此外，MSCs在体内的迁移能力和生物利用度也影响其治疗效果，特别是在眼部这种特殊环境中，药物往往难以穿透角膜前表面，限制了其作用范围。

为了克服MSCs的局限性，研究者们开始关注MSC-Exos这一新型治疗手段。MSC-Exos是由MSCs分泌的一种纳米级细胞外囊泡，富含多种生物活性分子，如miRNA、生长因子、细胞因子和免疫调节蛋白等。这些分子能够通过旁分泌和内分泌途径发挥免疫调节作用，促进组织修复，并减少炎症反应。相比MSCs，MSC-Exos具有诸多优势，如体积小、易于运输、无免疫排斥风险，以及可以作为细胞外治疗的替代方案。此外，MSC-Exos的组成可以通过体外预处理进行调控，使其更适用于特定疾病的治疗需求。

MSC-Exos的治疗机制主要包括免疫调节和组织修复两个方面。在免疫调节方面，MSC-Exos能够通过miRNA调控免疫细胞的分化和功能，抑制炎症因子的表达，并促进抗炎性巨噬细胞（M2型）的形成。例如，miR-204可以通过调控IL-6信号通路，将M1型巨噬细胞重新编程为具有抗炎特性的M2型巨噬细胞，从而减轻眼部炎症。此外，MSC-Exos还能通过抑制T细胞的活化和增殖，减少对眼部组织的破坏，提高治疗的安全性。

在组织修复方面，MSC-Exos能够促进细胞迁移、增殖和分化，增强细胞活力，并减少细胞凋亡。例如，MSC-Exos中的miR-10a-5p和miR-10b-5p能够显著提高受损上皮细胞的存活率，而miR-191-5p则有助于角膜干细胞的再生。此外，MSC-Exos还能够通过调节氧化应激、促进胶原蛋白沉积等方式改善角膜透明度和泪腺功能。这些作用机制表明，MSC-Exos在治疗oGVHD方面具有广泛的应用前景。

尽管MSC-Exos在实验研究和初步临床试验中展现出良好的治疗效果，但其临床应用仍面临诸多挑战。首先，MSC-Exos的制备和纯化过程较为复杂，且需要严格的质量控制，以确保其安全性和有效性。其次，MSC-Exos的治疗效果可能受到细胞来源、预处理方法和个体差异等因素的影响，因此需要进一步研究以确定最佳的治疗方案。此外，长期使用MSC-Exos可能会引发一定的副作用，如感染、青光眼或白内障等，因此需要在临床试验中进一步评估其安全性和耐受性。

在临床试验中，MSC-Exos已被用于治疗与GVHD相关的干眼病，并取得了一定的积极效果。例如，一项临床试验表明，使用脐带来源的MSC-Exos滴眼液治疗后，患者的干眼症状明显改善，泪液分泌量增加，且未观察到严重的不良反应。另一项研究则显示，羊水来源的MSC-Exos能够有效缓解角膜损伤，促进组织修复，并改善患者的视觉质量。这些研究结果表明，MSC-Exos作为一种细胞外治疗手段，具有广阔的临床应用前景。

然而，尽管MSC-Exos在治疗oGVHD方面展现出良好的潜力，其广泛临床应用仍需进一步研究和探索。首先，需要明确MSC-Exos的最佳剂量和治疗周期，以确保其疗效的最大化。其次，应进一步探讨MSC-Exos在不同患者群体中的适用性，包括其对个体生理和病理特征的适应性。此外，还需要建立更完善的诊断标准和评估体系，以更准确地判断疾病的严重程度和治疗效果。

在临床实践和研究中，选择合适的MSC来源至关重要。目前，脐带来源的MSCs（AD-MSCs）被认为是较为理想的选择，因为它们不仅具有良好的免疫调节能力，而且可以通过微创方式获取，减少了传统MSC来源（如骨髓或脂肪组织）带来的侵入性问题。此外，AD-MSCs在体外培养和预处理过程中，能够分泌更多的抗炎因子，如TGF-β1、血管内皮生长因子（VEGF）等，从而提高其治疗效果。

综上所述，MSCs和MSC-Exos在治疗oGVHD方面具有重要的应用价值。它们能够通过多种机制改善眼部组织的损伤，减少炎症反应，并促进组织修复。然而，由于其在临床应用中的诸多限制，如制备成本高、治疗方案不明确以及长期安全性的不确定，目前仍需进一步研究和探索。未来，随着对MSCs和MSC-Exos的深入研究，以及相关技术和制备工艺的不断优化，这些新型治疗手段有望成为oGVHD治疗的重要组成部分，为患者提供更安全、有效的治疗选择。