对于解剖结构因手术而改变的患者，EUS引导下的肝胃造口术与单气囊内镜辅助逆行胰胆管造影在恶性胆道梗阻治疗中的比较

《Endoscopic Ultrasound》：EUS-guided hepaticogastrostomy versus single balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy

　　恶性胆道梗阻手术改变解剖患者EUS-HGS与SBE-ERCP疗效对比研究。纳入70例患者，EUS-HGS组技术成功率100%，手术时间23分钟，远期复发梗阻时间251天，并发症发生率20.6%；SBE-ERCP组技术成功率68.3%，手术时间50分钟，远期复发梗阻时间103天，并发症发生率17.1%。两组均无严重并发症。结论EUS-HGS在技术成功率和远期效果上优于SBE-ERCP，且安全性相当

　　### 研究背景与目标

在医学领域，恶性胆道梗阻（MBO）是一种常见的疾病，尤其是在癌症患者中。传统的治疗方法是内镜逆行胰胆管造影（ERCP），这种技术被广泛认为是MBO的黄金标准。然而，在一些患者群体中，尤其是那些经历过外科手术改变解剖结构（SAA）的患者，ERCP的实施变得尤为困难。SAA通常包括胆道重建、胃切除术等，这些改变使得内镜进入十二指肠乳头或胆肠吻合口变得复杂，从而影响了ERCP的成功率和安全性。因此，对于这些患者，寻找替代方案成为研究的重点。

EUS引导的肝胃吻合术（EUS-HGS）和肠镜辅助的ERCP（SBE-ERCP）被提出作为可能的替代方法。然而，这两种技术在处理SAA患者中的效果和安全性尚不明确，缺乏充分的比较数据。因此，本研究旨在评估这两种技术在SAA患者中对MBO的治疗效果，探讨其技术成功率、手术时间、复发梗阻时间（TRBO）以及不良事件（AEs）的发生率，以期为临床实践提供科学依据。

### 研究方法与对象

本研究是一项回顾性观察性比较研究，研究对象为2015年4月至2024年6月期间在日本某单一中心接受EUS-HGS或SBE-ERCP治疗的70名MBO患者。这些患者均患有不可切除的恶性肿瘤，并且存在手术改变的解剖结构。研究者通过回顾医院的病历和内镜报告，收集了患者的基本特征、手术细节、TRBO和AEs等相关数据。

研究过程中，所有患者均接受了术前预防性抗生素治疗，以降低感染风险。EUS-HGS手术由经验丰富的内镜专家或在其直接监督下进行的培训内镜医生完成，使用二氧化碳对肠道进行充气，并通过胃部进行胆道可视化。随后，使用细针穿刺针（如EZ shot 3 plus、SonoTip Pro Control、Expect）进行胆道穿刺，并根据需要进行导管扩张。最后，根据内镜医生的判断，选择部署塑料支架（PS）或自扩张金属支架（SEMS）。对于SBE-ERCP，使用单球囊辅助肠镜系统，包括内镜（SIF-H290S）、外套管（ST-SB1S）和球囊控制单元（OBCU）。通过透明帽辅助，医生可以更清晰地观察十二指肠乳头或胆肠吻合口，并尝试通过导丝引导或造影辅助技术进行胆道插管。最后，根据内镜医生的判断，选择部署PS或SEMS。

### 研究结果

在研究中，EUS-HGS组的技术成功率为100%，而SBE-ERCP组为68.3%（P=0.002），显示出EUS-HGS在技术成功率方面的明显优势。EUS-HGS的手术时间显著短于SBE-ERCP（23分钟 vs. 50分钟，P<0.001），这可能与EUS-HGS的直接胆道进入方式和较少的肠道操作有关。TRBO方面，EUS-HGS组的中位数为251天，而SBE-ERCP组为103天（P=0.020），表明EUS-HGS在延长胆道通畅时间方面表现更优。

在不良事件（AEs）方面，两组之间的发生率相似（20.6% vs. 17.1%），且均未出现严重的不良事件。尽管SBE-ERCP组的某些情况可能涉及较高的AE风险，如胰腺炎和胃肠道穿孔，但EUS-HGS组同样出现了AE，如气胸，但其发生率并未显著增加。此外，研究还发现，EUS-HGS组的患者中，有更高的比例患有较差的ECOG PS（东部肿瘤协作组体能状态评分），但这些患者的AE发生率并未高于SBE-ERCP组，这说明EUS-HGS在安全性方面具有良好的表现。

### 临床意义与讨论

本研究的结果显示，EUS-HGS在处理SAA患者的MBO时具有显著的优势。技术成功率的提升、手术时间的缩短以及TRBO的延长，都表明EUS-HGS在临床应用中的潜力。相比之下，SBE-ERCP虽然在某些情况下可行，但其成功率较低，且手术时间较长，这可能与其需要更复杂的肠道操作和对乳头的依赖有关。

此外，研究中还发现，胰胆管癌与较短的TRBO显著相关，这可能与肿瘤对胆道的侵袭和对支架的压迫有关。而在EUS-HGS组中，使用SEMS的患者表现出最长的TRBO，这可能与SEMS的高耐久性和EUS-HGS的直接胆道进入方式相结合，提供了更持久的胆道通畅。值得注意的是，尽管SBE-ERCP组的患者中有较高的比例为非RY解剖结构，但其技术成功率仍低于EUS-HGS组，这提示了SBE-ERCP在某些解剖类型中的局限性。

研究还探讨了再干预的可行性。在出现RBO的患者中，24名接受了再干预，两组的再干预技术成功率相似（EUS-HGS组为80.0%，SBE-ERCP组为100%），但再干预时间在SBE-ERCP组中略长。这表明，虽然SBE-ERCP在再干预中可能面临更多的挑战，但其成功率仍然可以达到较高的水平。然而，再干预次数的增加可能对患者的整体治疗带来额外的负担，特别是在接受系统治疗的癌症患者中。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了重要的临床信息，但也存在一些局限性。首先，该研究为回顾性、单中心研究，样本量较小，可能引入偏倚。其次，EUS-HGS的适应症相对有限，例如在存在大量腹水、胃与肝脏之间存在静脉曲张、穿刺路径有肿瘤或需要右肝叶胆道引流的患者中，EUS-HGS可能不适用，而这些患者却可能适合SBE-ERCP。因此，本研究未能排除这些患者，可能影响结果的普遍性。

此外，由于研究的回顾性性质，未能收集患者在治疗前后的生活质量数据，这使得研究结果在评估这些技术对患者生活质量的影响方面存在一定的空白。最后，本研究的解剖背景主要涉及胰十二指肠切除术，而仅有一小部分患者接受了RY胃旁路术，这与西方人群的解剖情况存在差异，可能影响研究结果的推广性。

### 结论

综上所述，本研究显示，EUS-HGS在处理SAA患者的MBO时具有更高的技术成功率、更短的手术时间和更长的TRBO，同时并未增加不良事件的风险。因此，EUS-HGS可能是一个更适合处理这类患者的技术选择。然而，为了进一步验证这些发现，仍需更大规模的前瞻性随机研究。此外，研究结果也提示，对于某些特定类型的MBO，如胰胆管癌，EUS-HGS与SEMS的结合可能提供更持久的胆道通畅。尽管如此，由于研究的局限性，未来的研究需要进一步探索这些技术在不同解剖结构和患者群体中的应用效果，以及其对患者长期生存和生活质量的影响。