尿路感染管理

　　急诊中烧伤患者气道管理需平衡早期干预与过度插管风险，强调以高预测性指标（如全层面部烧伤、气道肿胀、呼吸窘迫等）为决策依据，若无危险征象应首选观察并转运至烧伤中心，避免不必要的插管导致的并发症和资源浪费。

　　

在美国，烧伤每年导致近50万次急诊科（ED）就诊。许多患者最初并未前往烧伤中心就诊，这意味着普通急诊医生（EP）需要有信心处理这些患者。此外，许多烧伤患者被不必要地插管，从而导致并发症和资源利用效率低下。让我们来看看急诊科在烧伤患者气道管理中常见的错误和失误。

对所有烧伤患者来说，早期气道评估至关重要。急诊医生需要特别注意患者的病史，并询问有关烧伤暴露情况的相关问题（例如，是否处于封闭空间以及吸入烟雾的风险）。¹ 然而，与传统的教学观点相反，大多数烧伤患者并不需要插管。

急诊医生面临一个困境。一方面，已经确定在气道水肿发生之前进行插管更为理想，因为肿胀会使得延迟插管变得更加困难。² 另一方面，过度插管是一个公认的问题，因为许多患者在24-48小时内就被拔管了，而实际上他们可能适合观察治疗。³ 不幸的是，人们对插管困难的恐惧基于错误的预测依据。这些临床征象通常包括面部浅表或部分厚度烧伤、鼻毛烧焦或口咽部有烟灰。尽管这些征象在过去曾被用来指导气道管理，但它们与真正的气道损伤和紧急插管的需要之间关联度很低。⁴

急诊医生采取“先插管再问问题”的策略初衷是好的，希望避免错过气道受损的情况。然而，最近的研究并不支持这种普遍做法。

烧伤相关文献记录了几种并发症，包括呼吸机相关肺炎、气道损伤、喉部损伤、重症监护病房（ICU）住院时间延长，以及如果初始气管插管导致气道水肿时重新插管的风险。^5,6 在一家地区性烧伤中心进行的五年回顾研究中，27.5%的插管烧伤患者发生了呼吸机相关肺炎。

不必要的插管增加了资源消耗并推迟了患者的出院时间。在一项大型队列研究中，大约三分之一的烧伤患者在入院后一天内被拔管。⁶ 在另一项类似研究中，65%根据宽松标准插管的患者在48小时内被拔管，其中多达90%的患者没有吸入损伤的证据。⁷

即使患者的临床状况不需要，但即使在没有真正气道损伤或吸入损伤的情况下也被插管，他们仍需要接受ICU级别的监测。这导致了ICU床位的不必要占用、护理和呼吸治疗工作量的增加以及医院总体成本的上升。此外，拔管后气道水肿的风险可能需要额外的监测或干预，从而进一步延长住院时间。

人们有兴趣使用纤维喉镜或鼻喉镜来评估气道损伤并减少不必要的插管。然而，其实用性存在争议。常用的征象（如红斑和水肿）并不常见，且与是否需要插管无关。⁴

有几项策略可以避免不必要的插管，其中大部分来自美国烧伤协会（ABA）的建议。⁷ 胸部X光片的效用有限，因此ABA确定了能够安全降低插管率和资源利用的高风险指标。在急诊科，应通过频繁观察（包括重复的气道检查、持续脉搏血氧监测和定期评估呼吸状态）来应对这种情况。^{3 根据需要提供支持性措施，如抬高床头和使用加湿的补充氧气。气道肿胀通常会在数小时内达到最大程度，因此需要转诊到烧伤中心继续观察的患者应该立即转运。1 如果没有这些高风险征象，不插管直接转运是合理且安全的。}

提示烧伤患者需要插管的条件包括：

• 面部或颈部全层烧伤
• 喘鸣声或新出现的声音嘶哑
• 呼吸窘迫
• 喉镜检查显示的气道肿胀
• 上呼吸道损伤
• 意识状态改变
• 血流动力学不稳定
• 口咽部出现水泡

在急诊科，还应考虑一氧化碳和氰化物中毒的可能性。⁸

如果必须进行插管，应使用较大直径的气管插管（≥8.0毫米），以便后续进行支气管镜检查。9

总之，大多数烧伤患者并不需要立即插管。面部烧伤、口咽部烟灰和鼻毛烧焦等传统征象对即将发生的气道失败的预测价值较低。过度插管会导致不必要的插管、呼吸机相关并发症和ICU过度使用。决策时应以高价值指标为依据。当这些指标不存在时，可以选择在烧伤中心进行监测并定期重新评估。基于标准的、先重新评估再决定是否插管的方法可以安全地减少过度插管的情况，同时不会错过罕见的气道紧急情况。