ED-VISTA：一种由药剂师主导的评分系统，用于预防糖尿病急诊患者发生静脉血栓栓塞（VTE）

《Emergency Medicine News》：ED-VISTA: A Pharmacist-Led Score to Prevent VTE in Diabetic ED Fracture Patients

　　脑出血分为自发性（sICH）和创伤性（tICH），两者病理机制及治疗不同。sICH年发病率约8万例，死亡率30%-40%，多由高血压、淀粉样血管病等慢性血管损伤引起。tICH属创伤性脑损伤（TBI），发生率超20万例，需根据病因调整血压（sICH推荐130-150 mmHg，tICH维持MAP>80）及癫痫预防策略（tICH首选左乙拉西坦，sICH缺乏证据支持常规预防）。

　　颅内出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经系统疾病中的一种严重情况，根据其发生原因可分为自发性颅内出血（Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, sICH）和创伤性颅内出血（Traumatic Intracerebral Hemorrhage, tICH）。这两种类型的颅内出血在发病机制、治疗方法以及临床预后方面均存在显著差异。sICH通常发生在深部脑结构，其主要诱因包括长期高血压、脑淀粉样血管病以及抗凝药物的使用。而tICH则是创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）的一部分，由穿透性或非穿透性外伤导致脑血管或脑组织受损引起，常见的致伤原因包括跌倒、钝器伤、交通事故以及运动伤害等。

sICH在美国的年发病率约为80,000例，死亡率在30%-40%之间，这表明其具有较高的致死风险。相比之下，tICH虽然在TBI中占一定比例，但其发病率更高，每年约有200,000例住院和70,000例死亡。值得注意的是，同时存在的颅内出血与TBI患者的神经功能预后和死亡率密切相关，提示在处理TBI时，颅内出血是一个需要特别关注的并发症。因此，针对不同类型的颅内出血，治疗策略需要根据其特定的病理生理学特征进行调整。

在颅内出血的治疗中，抗癫痫药物（Antiseizure Medications, ASMs）的应用是一个重要环节。对于tICH患者，癫痫预防尤为常见，因为创伤后癫痫（Post-traumatic Seizures, PTS）的发生率可高达12%，而在脑电图（Electroencephalogram, EEG）上发现的亚临床癫痫则可能高达25%。早期PTS通常定义为创伤后7天内发生的癫痫，与TBI的严重程度密切相关。其中，穿透性损伤的患者具有最高的发生率，而其他高风险因素包括即时发生PTS、颅骨凹陷骨折、硬膜下出血、ICH、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score, GCS）低于10分或皮质挫伤等。早期PTS不仅与TBI的发病率和死亡率相关，还可能增加发展为创伤后癫痫（Post-traumatic Epilepsy, PTE）的风险。

目前，多种抗癫痫药物已被研究用于预防早期PTS。其中，苯二氮?类药物（如地西泮）和苯妥英钠（Phenytoin）是最常用的药物之一。然而，苯妥英钠虽然有较多的临床证据支持其对早期PTS的预防效果，但其潜在的不良反应（如低血压和心律失常）以及与其他药物的相互作用，使其在癫痫预防中的使用受到一定限制。相比之下，左乙拉西坦（Levetiracetam）因其较少的药物相互作用、较低的不良反应发生率以及无需进行治疗药物监测，逐渐成为癫痫预防的首选药物。因此，近期的临床指南更倾向于推荐左乙拉西坦作为tICH患者的癫痫预防药物。对于左乙拉西坦的剂量，不同机构有不同的建议，但普遍认为一个合理的策略是使用20 mg/kg的负荷剂量，随后以500-1000 mg每日两次的剂量维持。此外，对于其他抗癫痫药物，如丙戊酸钠（Valproic Acid），文献指出其在TBI患者中可能增加死亡风险，因此不建议作为首选。

在sICH患者中，关于抗癫痫药物的使用数据较为有限。多项系统性回顾研究表明，抗癫痫药物在sICH中的预防作用并不明确，因此目前的指南并不推荐常规使用抗癫痫药物进行预防。例如，PEACH试验评估了左乙拉西坦与安慰剂在轻度至中度sICH患者中的癫痫预防效果，结果显示左乙拉西坦可能对急性癫痫有预防作用。然而，由于样本量较小、数据缺失以及与其他研究结果的不一致，这种做法尚未被广泛接受，仍需更多高质量的研究加以验证。因此，2022年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布的sICH指南建议，除非患者有明确的癫痫发作或疑似癫痫活动，否则不应常规使用抗癫痫药物进行预防。

在处理颅内出血时，血压管理同样至关重要。合理的血压控制有助于减少血肿扩大，同时维持足够的脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure, CPP），以改善神经功能预后。研究表明，血压波动与不良预后之间存在负相关，因此在sICH和tICH的治疗中，避免血压的剧烈波动是重要的目标。脑血管自动调节（Cerebral Autoregulation, CA）和脑灌注压（CPP）是血压管理中的两个关键概念。CA是指大脑在广泛的脑灌注压范围内维持稳定脑血流的能力，而CPP则是维持脑组织血液供应的驱动力，由平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）和颅内压（Intracranial Pressure, ICP）共同决定。如果CA功能正常，大脑能够有效应对MAP和ICP的波动，从而防止脑缺血或过度灌注。然而，CA功能在TBI患者中常常受损，导致自动调节范围变窄，进而影响CPP的稳定性。因此，在tICH/TBI的治疗中，维持适当的MAP和ICP是关键，以确保足够的脑灌注。

对于sICH患者，血压控制的目标通常设定在130-150 mmHg之间，这是基于2022年AHA/ASA指南的推荐。研究表明，将收缩压（Systolic Blood Pressure, SBP）控制在较低范围内（如<140 mmHg或<180 mmHg）可能对改善功能预后有所帮助。例如，INTERACT-2试验比较了SBP目标<180 mmHg（指南管理）与SBP目标<140 mmHg（早期强化管理）的效果，结果显示早期强化管理并未显著改善死亡率或主要残疾率，但可能对功能预后有潜在的积极影响。另一项研究ATACH-2则比较了SBP 140-179 mmHg与SBP 110-139 mmHg的效果，结果表明强化管理并未带来更好的预后，反而增加了肾功能损伤和不良反应的风险。因此，综合两项研究的结果，指南建议在sICH患者中应尽快达到血压控制目标，并且在治疗过程中保持血压的稳定性，以减少SBP的波动。

对于tICH/TBI患者，血压管理的目标则有所不同。通常建议维持SBP≥110 mmHg或MAP>80 mmHg，以确保足够的CPP。然而，关于SBP的上限尚无明确共识，部分医疗机构可能设定为<160 mmHg，但这一推荐缺乏充分的临床证据支持。因此，在tICH的治疗中，主要目标是避免低血压，以维持脑灌注，而不是过度降低血压。此外，针对急性高血压的处理，静脉抗高血压药物是首选，因为它们能够快速起效并提供更精确的血压调控。不同的药物具有不同的起效时间和持续时间，这影响了其在临床中的应用策略。例如，尼卡地平（Nicardipine）是一种常用的静脉钙通道阻滞剂，其起效迅速，且在输注时可以维持较为稳定的血压控制。然而，其效果持续时间较长，可能在停药后30分钟内出现明显的下降。相比之下，克立维脂（Clevidipine）具有更快的起效和终止时间，适合需要快速调整血压的患者，但其最大剂量尚未明确。拉贝洛尔（Labetalol）是一种兼具α和β受体阻断作用的药物，其静脉注射起效迅速，但长期使用可能导致药物蓄积，进而引发严重的低血压或β受体阻断剂相关的不良反应。因此，在使用拉贝洛尔时，需密切监测患者的血压变化，并根据实际情况调整剂量。

在处理急性高血压时，是否采用间歇性推注（IV push）或连续静脉输注（Continuous IV infusion）存在一定的争议。一般来说，连续静脉输注可能更容易实现血压的稳定控制，减少SBP的波动。然而，对于某些患者，特别是那些需要快速降低血压的情况，间歇性推注可能更为适用。例如，硝普钠（Nitroprusside）是一种强效的静脉抗高血压药物，其起效迅速，但其使用受到剂量限制，因为较高剂量可能增加颅内压，并导致氰化物和硫氰酸盐的毒性风险。因此，在使用硝普钠时，需严格监控剂量，以确保安全性和有效性。

此外，硝酸甘油（Nitroglycerin）也是一种常用的静脉抗高血压药物，其起效迅速，但存在快速耐受性（Tachyphylaxis）的问题，尤其是在高剂量使用时。因此，在临床实践中，硝酸甘油的使用需谨慎，并根据患者的具体情况调整剂量。对于其他药物，如肼苯哒嗪（Hydralazine）和依那普利拉（Enalaprilat），它们的使用也受到一定限制，例如肼苯哒嗪可能引发反射性心动过速，而依那普利拉在妊娠期间禁用，并且在肾功能不全或高钾血症患者中需权衡其风险与益处。

综上所述，针对颅内出血的不同类型，其治疗策略需根据具体的病理生理机制进行调整。在tICH的管理中，应优先考虑抗癫痫药物的使用，尤其是左乙拉西坦，以预防早期PTS的发生。而在sICH的治疗中，由于抗癫痫药物的证据不足，常规使用并不推荐，仅在有明确癫痫发作或疑似癫痫活动时才考虑使用。在血压管理方面，sICH患者的目标是将SBP控制在130-150 mmHg之间，而tICH患者则需维持SBP≥110 mmHg或MAP>80 mmHg，以确保足够的脑灌注。针对急性高血压的处理，静脉抗高血压药物是首选，不同药物的起效时间、持续时间以及潜在的不良反应需在临床实践中综合考虑。因此，医生在制定治疗方案时，应充分了解患者的病史、出血类型以及个体差异，以提供最合适的治疗策略。